Академическая история болезни Гипертоническая болезнь III степени

Паспортная часть больного

  1. ФИО:
  2. Возраст: 26 лет
  3. Образование: Высшее
  4. Профессия: Электромонтер
  5. Место работы и должность: «Азот», электромонтер
  6. Домашний адрес:
  7. Дата поступления: 29.03.2011 экстренно

Вывод: Молодой мужчина 26 лет социально благополучный, проживающий в экологически неблагоприятных условиях. Имеется риск развития злокачественных опухолей, атеросклероза и хронических неспецифических заболеваний легких.

Клиническая часть:

Данные расспроса:

Жалобы больного

Повышение АД до 185/110, слабость, головокружение, тахикардия и одышка при умеренной физической нагрузке, головные боли давящего характера в области лобной доли.

Вывод: Имеются жалобы, которые могут иметь место при заболеваниях сердечно – сосудистой системы, нервной системы.

История настоящего заболевания

28 марта 2011 года больной возвращался с работы в 18-00 часов и почувствовал недомогание, слабость и головокружение.

Больной приехал домой и лег спать. Проснувшись через 2 часа, он измерил давление, так как все еще чувствовал недомогание. Давление было 185/110. Он принял таблетки и АД снизилось до 160/100. Название таблеток пациент назвать затрудняется.

29 марта 2011 года в 11-30 больной вызвал бригаду скорой помощи, так как самочувствие не улучшалось. Ему измерили АД, оно было 160/110. Пациенту дали таблетки, название которых он не может сказать.

Давление не спадало и в 17-30 часов этого же дня пациент вызвал бригаду скорой помощи и был госпитализирован с АД 185/110. В больнице была оказана медицинская помощь: ему поставили капельницу. Название препарата он затрудняется назвать.

Вывод: Данные истории настоящего заболевания свидетельствуют об остром течении заболевания.

История жизни

Родился в городе Кемерово в обычной рабочей семье. Детство прошло в хороших материально-бытовых условиях. Учиться пошел с 7 лет, окончил 11 классов. В 16 лет поступил в Сибирский политехнический техникум. В 19 лет окончил данное учебное заведение и пошел работать на КОАО «Азот» электромонтером. Работает по графику 5/2 с 8-00 до 17-00. Условия труда неблагоприятные. Отпуск и выходные дни использует полностью. Конфликтов на работе не бывает.

Живет в частном доме с водопроводом, канализацией. Жилплощадь 34 м2, комнаты сухие, хорошо проветриваются. Численность семьи 3 человека. Питается регулярно.

С 8 до 13 лет занимался футболом, затем с 14 до 17 лет хоккей с мячом. С 17 лет больше спортом не занимался. На воздухе бывает по 1 часу в день.

Имеются вредные привычки: курение с 14 лет по 10-12 сигарет в день. Алкоголь употребляет только по праздникам в малых количествах.

В 17 лет перенес черепно- мозговую травму. Пациент упал с лестницы в подъезде. Был госпитализирован бригадой скорой помощи в реанимационное отделение. Продолжительность лечения не помнит. В 20 лет женился, а в 21 год у него родился сын.

На военной службе не был по причине болезни. Ему был поставлен диагноз: Искривление грудного отдела позвоночника 3 степени.

В 22 года поступил в сельскохозяйственный институт заочно.

Родители больного живы. Пациент сообщает, что они здоровы. Артериальной гипертензии, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у ближайших родственников не отмечает.

Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови и кровезаменителей не проводилось, но сдавал кровь 3 раза.

Аллергологический анамнез: Пациент имеет аллергию на препараты пенициллинового ряда.

Инвалидности не имеет.

Вывод: Неблагоприятные условия труда(химические вредности), не вполне благоприятные условия быта( частный дом без водопровода и канализации с печным отоплением) могли способствовать развитию данного заболевания.

Данные физического обследования:

Наружное исследование

Общий осмотр:

  1. Общее состояние удовлетворительное
  2. Положение активное
  3. Сознание ясное
  4. Осанка правильная
  5. Походка твердая, уверенная, без напряжения
  6. Голова и шея без особенностей
  7. Выражение лица спокойное
  8. Глаза, нос, ушные раковины без особенностей
  9. Телосложение правильное.
  10. Конституция – гиперстеник
  11. Рост -160 см, вес-70 кг., ИМТ=44
  12. Температура тела 36.60С

Вывод: Вариант нормы

Кожные покровы

  1. Цвет-бледный
  2. Депигментации, сыпи, геморрагических явлений, рубцов нет
  3. Эластичность кожи нормальная
  4. Влажность нормальная
  5. Наружных опухолей нет
  6. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности
  7. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Вывод: Вариант нормы

Видимые слизистые

  1. Цвет- розовый
  2. Высыпаний нет

Вывод: Вариант нормы

Подкожная клетчатка

  1. Подкожно жировой слой развит чрезмерно, толщина складки на уровне 6-го ребра по средней аксиллярной линии 4,5 см, на уровне пупка 4 см
  2. Подкожные вены мало заметны
  3. Болезненности нет
  4. Отеков нет
  5. Жировиков и других подкожных опухолей нет

Вывод: Вариант нормы

Лимфатические узлы

  1. Пальпируются поднижнечелюстные лимфоузлы
  2. Величина 1,5 см
  3. Форма-овальная
  4. Поверхность гладкая
  5. Консистенция- мягкая
  6. Спаянности с кожей, окружающей клетчаткой и между собой нет
  7. Болезненности при пальпации нет
  8. Кожа над лимфоузлами не изменена

Вывод: Вариант нормы

Мышцы

  1. Все группы мышц развиты умеренно
  2. Тонус одинаковый на верхних и нижних конечностях с обеих сторон
  3. Сила мышц в норме
  4. При пальпации мышцы безболезненные, патологических образований нет

Вывод: Вариант нормы

Кости

  1. Части скелета пропорциональны,
  2. Надкостница ровная, безболезненная
  3. Деформации, болезненности, размягчения костей при пальпации нет

Вывод: Вариант нормы

Суставы

  1. Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена
  2. При пальпации суставы безболезненные, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется.
  3. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, движения безболезненные, шумов при движениях нет.

Вывод: Вариант нормы

Позвоночник

  1. Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и кресцовый кифоз. Сколиоз влево в грудном отделе позвоночника.
  2. Пальпация и поколачивание безболезненны, симптом нагрузки отрицательный.
  3. Активные движения во всех отделах позвоночника в полном объеме, безболезненны, шумов при движении нет.

Вывод: Вариант нормы

Антропометрические показатели:

  1. Рост 160 см
  2. Масса тела 70 кг
  3. Окружность грудной клетки
  • при спокойном дыхании 102 см
  • при максимальном вдохе 106 см
  • при максимальном выдохе 98 см
  • экскурсия грудной клетки 8 см
  1. Росто-весовой показатель 46
  2. Индекс пропорциональности: 63,75

Вывод: Росто- весовой показатель и индекс пропорциональности выше нормы

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не учавствуют. Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух безболезненны. Гортань подвижна, пальпация её безболезненна. Голос не изменен.

Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует гиперстеническому конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол больше 90 0. Над- и подключичные ямки, ямки Мюренгейма, над- и меж-, подлопаточные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.

Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины. Число дыханий в минуту 17, вдох продолжительнее выхоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 102, при максимальном вдохе – 106 см, при максимальном выдохе 97 см, экскурсия грудной клетки 8 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется.

При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мет физиологически обусловленных:в нижних аксиллярных областях справа- с притупленным оттенком и слева- с тимпаническим оттенком.

Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди- на 3,5 см выше ключиц, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон по 5 см.

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа-6см. Ширина корней легких справа и слева 5 см.

При аускультации над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония не определяется.

Вывод: Выявлен вариант нормы.

Система кровообращения

Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены.

Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях- удовлетворительного наполнения, одинаковый на обдноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого элачтичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной- удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Капиллярный пульс не определяетс. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих плечевых артериях.

Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, средней высоты, силы и резистентности, не приподнимающий, смещаемый в положении на правом боку на 1 см, на левом на 3 см. Пульсация в области сердца и симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.

Границы относительной сердечной тупости- правая на 1,5 см от правого края грудины, верхняя на уровне третьего ребра, левая по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см. Длинник – 13 см, поперечник – 9 см.

Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 72 удара в минуту, приглушены. I тон на верхушке и у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина –Эрба громче II тона. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче II тон. Акцент II тона на легочном стволе. Шумов нет. В положении лежа на спине, левом и правом боку, при задержке дыхания и после физической нагрузки прослушивается такая же характеристика тонов сердца.

Вывод: Симтоматика , характерная для дилатации левого желудочка

Система пищеварения:

Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно. Зубная формула полная. Подвижности, кариозных изменений, другой патологии зубов не выявлено.

Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щек, задняя поверхность глотки бледно-розового цвета, чистые, безболезненные. Миндалины не увеличены, нормальной консистенции, лакуны не изменены.

Конфигурация живота обычная, живот симметричный, белая линия, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены, окружность живота 94 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные. Зоны гиперестезии, грыжи белой линии живота не определяются, расхождения прямых мышц живота нет. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии в симметричных отделах живота определяется тимпанический звук. При аускультации над всеми отделами кишечника прослушиваются шумы перистальтики.

При пальпации толстого кишечника в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см вниз и вверх. В области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см, при смещаемости до 2 см вправо и влево. На уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия определяется поперечно- ободочная кишка в виде цилиндрического тяжа, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см. В области правого фланка прощупывается восходящая ободочная кишка, толщиной 2,5 см, смещаемость ее 2,5 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, смещаемость в пределах 2 см. Все отделы толстого кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания.

В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевидных образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного, безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно, каких-либо опухолевидных образований и уплотнений не определяется. Область привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненны.

Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по передней срединной линии – на 4 см ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 8-6,5-6 см.

При осмотре области левого подреберья видимых изменений не выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром, размеры по Курлову: длинник- 7 см, поперечник-5см.

Вывод: Выявлен вариант нормы.

Система мочеотделения

Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация ее безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен обеих сторон. В области мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.

Вывод: Выявлен вариант нормы.

Эндокринная система:

Наружное исследование, исследование щитовидной железы:

ИМТ соответствует предожирению. Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется.

Вывод: Симптоматика, характерная для предожирения

Нервная система, органы чувств:

Черепно — мозговые нервы без отклонения от нормы. Сухожильные рефлексы живые. Патологические рефлексы не определяются. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Зрение, слух нормальные.

Больной полностью ориентирован в месте и времени, общителен. Внимание устойчиво, речь правильная, выразительная. Интеллект развит нормально, мышление логичное. Характер спокойный. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения выявить не удалось.

Вывод: Вариант нормы

ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение артериального давления до 185/110 мм.рт.ст.

Учащенное сердцебиение, частотой до 130 ударов минуту при умеренной физической нагрузке, проходит в покое. Одышка при умеренной физической нагрузке, смешанного характера- все это свидетельствует о поражении сердечно- сосудистой системы.

Головные боли сжимающего характера в лобной доли головы, возникает вечером после работы, продолжительностью до 30 минут, проходит в покое.

Головокружение: продолжительность несколько минут, возникает при физической нагрузке, перемене положения тела из горизонтального в вертикального указывает на вовлечение в патологический процесс нервной системы.

Неблагоприятные условия труда (химические вредности), не вполне благоприятные условия быта (с печным отоплением) могли способствовать развитию данного заболевания.

Анализ перечисленных симптомов позволяет сгруппировать их в следующие синдромы:

  • синдром нарушения ритма — Учащенное сердцебиение, частотой до 130 ударов минуту при умеренной физической нагрузке, проходит в покое.
  • синдром артериальной гипертензии — Повышение артериального давления до 185/110 мм.рт.ст.
  • синдром вегетативной дисфункции — головные боли сжимающего характера в лобной доли головы, возникает вечером после работы, продолжительностью до 30 минут, проходит в покое.

Головокружение: продолжительность несколько минут, возникает при физической нагрузке, перемене положения тела из горизонтального в вертикального.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ведущий синдром- синдром артериальной гипертензии в сочетании с другими перечисленными синдромами может быть при следующих заболеваниях: первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь),вторичная артериальная гипертензия

Гипертоническая болезнь: Больные жалуются на невротические нарушения. Их беспокоят общая слабость, снижение работоспособности, головные боли, головокружение, сердцебиение. Позднее появляется одышка при физической нагрузке.

Основным объективным признаком болезни является повышение как систолического ( выше 140- 160 мм. рт. ст.), так и диастолического ( более 90-95 мм. рт. ст ).

При объективном исследовании можно выявить повышение артериального давления, акцент II тона над аортой, при этом пульс становиться твердым, напряженным. В случае более длительного повышения артериального давления можно выявить признаки гипертрофии левого желудочка: усиленный, приподнимающийся верхушечный толчок, смещение левой границы сердца влево. При рентгенологическом исследовании отмечают аортальную конфигурацию сердца за счет гипертрофии левого желудочка. На ЭКГ обнаруживают левый тип, смещение сегмента S-T вниз, сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец T в I-II стандартном и левых грудных отведениях. При исследовании глазного дна можно обнаружить сужение артериол сетчатки в начальных стадиях заболевания, расширение вен.

Вторичная артериальная гипертензия: Развиваются при болезнях почек, эндокринной системы, коарктации аорты. Больные жалуются на невротические нарушения. Их беспокоят общая слабость, снижение работоспособности, головные боли, головокружение, сердцебиение. Позднее появляется одышка при физической нагрузке.

Основным объективным признаком болезни является повышение как систолического ( выше 140- 160 мм. рт. ст.), так и диастолического ( более 90-95 мм. рт. ст ).

Гипертоническая болезнь III степени
Гипертоническая болезнь III степени

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимический анализ крови
  4. Эхокардиография
  5. Эходоплерография
  6. УЗИ почек
  7. УЗИ щитовидной железы

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИСЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА:

  1. Общий анализ крови(30.03.2011)
  • Эритроциты- 5,64 x10
  • Гемоглобин- 131 г/л
  • Цветной покаатель-1,0
  • Лейкоциты- 5,7 x10
  • Лейкограмма: эоз-0, баз-0, п/я-6, с/я-65, лимф-28,7, мон- 5,4
  • СОЭ-5 мм/ч

Вывод: Вариант нормы

  1. Общий анализ мочи(30.03.2011)
  • Цвет — светло-желтый
  • Прозрачность в норме
  • Удельный вес -1,022
  • Белок – отрицательный
  • Сахар — отсутствует
  • Эритроциты – отсутствуют
  • Лейкоциты – отсутствуют

Вывод: Вариант нормы

  1. Биохимический анализ крови(30.03.2011)
  • Билирубин общий- 60,31г/л
  • Прямой — 16,65г/л
  • Непрямой — 43,66г/л
  • Общий белок – 85г/л
  • Сахар — 4,5
  • Мочевина – 6,5
  • ВЛП – 39

Вывод: Вариант нормы

  1. Эхокардиография

Ритм правильный, электрическая ось не отклонена, зубец P-0,11 мм, интервал PQ- 0,14 с, комплекс QRS- 0,1 c, интервал QT-0,43 c.

Вывод: Выявлены дисметаболические изменения миокарда левого желудочка.

  1. Эходоплерография(1.04.2011)
  • АО – 3,5
  • ЛП- 2,9
  • КДР ЛЖ- 4,8
  • ПЖ -2,5
  • МЖП-1,2
  • КСР ЛЖ-2,9
  • ЗСЛЖ- 1,0
  • ФВ ЛЖ- 72%
  • Диастолическая функция левого желудочка- E max- 0,62м/с ,Amax- 0,44м/с
  • АК, МК,ТК створки не изменены
  • Сократительная способность миокарда удовлетворительная

Вывод: Гипертрофия миокарда МЖП, размеры полостей в пределах нормы, клапаны без особенностей

6. УЗИ почек( 5.04.11)

Правая почка 108х50, подвижна, контуры четкие ,ровные, соотношение паренхимы с синусом 1:1,толщина паренхимы сохранена, снижена до 20 мм, полостная система не расширена ,не деформирована, повышенной эхогенности, с гиперэхогенными включениями.

Левая почка 102х47, подвижна, контуры четкие, ровные, соотношенте паренхимы с синусом 1:1,толщина паренхимы сохранена, снижена до 21 мм, полостная система не расширена ,не деформирована, обычной эхогенности, с гиперэхогенными включениями.

Надпочечники: правый 18х21 мм, структура однородная , эхогенность средняя; левый 23х17 структура однородная, эхогенность средняя.

Вывод: Структурные изменения правой и левой почки.

7. УЗИ щитовидной железы ( 5.04.11)

Расположение обычное, форма типичная. Правая доля: длина- 38 мм, ширина-19 мм, толщина-17 мм, V доли- 6,3см3; контуры ровные, четкие, умеренно однородная, эхогенность средняя, кист и лимфоузлов не выявлено. Левая доля: длина- 40 мм, ширина-18 мм, толщина-13 мм, V доли- 5см3; контуры ровные, четкие, умеренно однородная, эхогенность средняя, кист и лимфоузлов не выявлено. Перешеек 3 мм.

Вывод: V сум 11,3 см3, структурные изменения.

УТОЧНЕННЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА:

По результатам дополнительных исследований больного мы смогли отвергнуть вторичную артериальную гипертензию и подтвердить первичную артериальную гипертензию.

ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь III степени, I стадии заболевания.