АКТ обследования постановки и организации дела трансфузионной терапии

А: ОБЩИЙ РАЗДЕЛ

 

Наименование, адрес, ведомственная принадлежность обследуемого ЛПУ МУЗ «Городская инфекционная клиническая больница»

 

Главный врач  
Зам. главного врача по лечебным вопросам  
ЛПУ осуществляет деятельность на основании лицензий медицинская деятельность Лицензии нет.
Количество отделений, профиль, мощность (количество коек) Всего 7 отделений – 260 коек (воздушно-капельной инфекции, детское кишечное до года, детское кишечное старше года, гепатитное взрослое, нейроинфекции, реанимационное, кишечное взрослое).
ФИО, должность врача, производившего обследование врач-трансфузиолог организационно-методического отдела ГУЗ «Кемеровский областной центр крови»
ФИО, должность врача, присутствовавшего при обследовании заведующая реанимационным отделением, ответственная за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ

 

Дата обследования ЛПУ  
Состав предыдущей проверяющей комиссии врач-трансфузиолог организационно-методического отдела ГУЗ КОЦК,

главная медицинская сестры

Дата предыдущего обследования ЛПУ 31.07.2007г.
Действия, предпринятые после предыдущего обследования По результатам настоящей проверки выявлено, что после предшествующей проверки:

1. Приказом главного врача больницы назначены дублеры врачей, ответственных за переливание компонентов крови и за проведение изосерологических исследований.

 Б: РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Организация трансфузионной терапии в целом по ЛПУ
1) Помещение КТТ Отдельного кабинета трансфузионной терапии в стационаре нет. Вся гемотрансфузионная терапия проводится только в реанимационном отделении, где в коридоре имеется холодильник, в котором осуществляется хранение компонентов крови.
2) Персонал Врач, ответственный за ТТ по ЛПУ Приказом по учреждению № от 13.01.2018г. врачом, ответственным за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ назначена заведующая реанимационным отделением.

Дублером ответственного врача приказом № 3-в от 13.01.2018г. назначена врач анестезиолог-реаниматолог.

Средний медицинский работник, выделенный в помощь ответственному врачу За доставку компонентов крови назначена старшая медицинская сестра отделения анестезиологии-реанимации.
3) Оснащение кабинета ТТ Как было описано выше, в РАО имеется бытовой старый холодильник, в котором осуществляется хранение компонентов крови, пробирок с кровью больных, остатков гемотрансфузионных сред, цоликлонов, 33% полиглюкина.
4) Порядок поступления в больницу и выдачи в лечебные отделения трансфузионных сред Транспортировка компонентов крови производится на санитарном транспорте.

Периодически за средами приезжали водители, не имеющие ни доверенности, ни требования-накладной (должен приезжать медицинский работник, назначенный приказом главного врача, доверенности заполнялись не в бухгалтерии («кустарно»). На момент проверки ответственный врач и заместитель главного врача по лечебным вопросам заверили, что эта проблема решена и больше таких нарушений не повторится.

Имеется 2 новых термоизолирующий контейнера, но на момент проверки они не промаркированы.

С целью учета гемокомпонентов ведется «Журнал учета поступления и выдачи компонентов крови», ответственным за ведение которой является старшая медицинская сестра отделения реанимации. Журнал заполняется неправильно, практически невозможно проследить движение компонентов крови (рекомендации по ведению даны).

5) Дежурный запас компонентов крови На момент проверки имеется запас СЗП (3 гемакона).

«Журнал макроскопической оценки» не предоставлен.

6) Использование крови, не перелитой больным Таких компонентов крови практически нет, т.к. эритроцитную массу заказывают и переливают индивидуально конкретному больному. Компоненты крови передаются в бактериологическую лабораторию больницы для приготовления сред, но документально эта передача в «Книге учета поступления и выдачи крови и ее компонентов» отражена не во всех случаях, а в бактериологической лаборатории полученные компоненты крови никак не фиксируются, письменно заявки не делаются.
7) Условия хранения гемотрансфузионных сред, цоликлонов, пробирок с кровью реципиентов, гемаконов с остатками трансфузионных сред Бытовой холодильник очень старый. В начале проверки температура была -15о С и +10о С, а через час -24о С и +12о С.

В морозильном отсеке имеется 3 гемакона СЗП. В рабочем штативе в холодильнике находятся цоликлоны с нормальным сроком годности, но дата открытия неизвестна, и 2 флакона 33% раствора полиглюкина с истекшим сроком годности (до 01.09.2009г.).

«Журнал температурного режима холодильников» ведется, но в нем регистрируется только температура в основном отсеке холодильника, а температура морозильной камеры не регистрируется.

 

7) Порядок определения группы и резус-принадлежности крови больных в плановом порядке Приказом № 3-в от 13.01.2010г. врачом, ответственным за централизованное проведение иммуногематологических исследований крови больных, назначена врач клинической лабораторной диагностики.

Дублером назначана врач клинической лабораторной диагностики.

Предварительное определение группы крови у больного проводится методом агглютинации на плоскости цоликлонами анти-А, анти-В лечащим врачом, затем заполненное направление (учетная форма № 207/у, утвержденная приказом МЗ СССР от 01.10.1080 г. № 1030) с полученным результатом и пробиркой с кровью больного передается в лабораторию для окончательного установления группы крови и резус-принадлежности.

В реанимационном отделении организовано рабочее место для проведения подготовительных мероприятий, контрольных изосерологических исследований и проб перед гемотрансфузиями.

7) Использование специальных методов гемотрансфузий Не используются.
8) Переливание индивидуально подобранной крови Не используются.
9) Наличие посттрансфузионных реакций и осложнений Со слов врачей посттрансфузионных реакций и осложнений не было.
 

 

Организация трансфузионной терапии в лечебных отделениях
1) Наименование отделения  Реанимационно-анестезиологическое отделение
2) Персонал Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии в отделении Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии и его дублер назначены приказом № 3-в от 13.01.2010г. Т.к. в стационаре гемотрансфузии проводятся только в реанимационном отделении, в других отделениях ответственные врачи не назначены.
3) Место для проведения подготовительных исследований Рабочее место для проведения подготовительных мероприятий, контрольных изосерологических исследований и проб перед гемотрансфузией организовано и оснащено:

— штатив с цоликлонами анти-А, анти-В, 33% раствором полиглюкина (срок годности до 01.09.2009г.), которые хранятся в холодильнике при температуре + 10 + 12о С,

— пластинки со смачиваемой поверхностью для определения группы крови,

— лабораторные пробирки,

— емкости для промывания пипеток,

— предметными стеклами,

— стеклянными палочками,

— флакон с физиологическим раствором NaCl.

Нет луп с 8-кратным увеличением.

Нет песочных часов на 5 минут.

Нет водяной бани с термометром (СЗП оттаивают на столе).

4) Оформление медицинской документации в случаях гемотрансфузий Оформление историй болезни проверить не удалось, т.к. на момент проверки не было больных, которым бы проводились гемотрансфузии. Со слов врача, ответственного за организацию трансфузионной терапии, истории болезни оформляются согласно приказа МЗ РФ № 363 от 25.11.2002г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

«Журнал регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 009/у) прошиты, пронумерованы, скреплены печатью учреждения и подписью главного врача, заполняется своевременно.

 

В: ЗАМЕЧАНИЯ:

 

1. Учреждение не имеет лицензии на осуществление медицинской деятельности на оказание работ и услуг по трансфузиологии и транспортировке донорской крови и ее компонентов.

2. В приказе главного врача №  от 13.01.2010г. не назначен средний медицинский работник, выделенный в помощь ответственному врачу, ответственному за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ.

3.   В приказе главного врача №  от 13.01.2010г. назначен только один средний медицинский работник, ответственный за доставку компонентов крови из ГУЗ КОЦК.

4. Холодильник, выделенный для хранения запаса компонентов крови, пробирок с кровью больных, реактивов для проведения иммунологических исследований очень старый, не поддерживает нужные температурные режимы.

5. В холодильнике в рабочем штативе находился 33% раствор полиглюкина с истекшим сроком годности.

6. Нет необходимого оборудования для правильного проведения иммунологических исследований и правильного размораживания СЗП (специальное оборудование для размораживания СЗП или водяная баня, песочные часы, лупа с 8-кратным увеличением).

7. «Журнал учета поступления и выдачи компонентов крови» заполняется и ведется неправильно, невозможно проследить расход получаемых компонентов крови.

8. Не предоставлен «Журнал макроскопической оценки».

9. Не регистрируется температурный режим хранения СЗП.

10. Термоизолирующие контейнеры для транспортировки компонентов донорской крови не промаркированы.

11. Бактериологическая лаборатория заказывает компоненты крови через реанимационное отделение, не ставя в известность службу крови о цели их использования и в последующем не фиксируя их приход и расход.

 

Д: ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Выводы В учреждении недостаточно внимания уделяется вопросам организации трансфузионной терапии, нарушаются требования приказов и инструкций МЗ РФ.

Выявленные замечания необходимо устранить в срок до 25.12.2010г. и сообщить о проделанной работе в письменной форме в ГУЗ КОЦК.

Рекомендации
  1. Срочно получить лицензию на осуществление медицинской деятельности на оказание работ и услуг по трансфузиологии и транспортировке донорской крови и ее компонентов.
  2. Внести изменения в приказ главного врача № 3-в от 13.01.2010г. о назначении среднего медицинского работника, выделенного в помощь врачу, ответственному за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ и о назначении медицинских работников, ответственных за доставку компонентов крови из ГУЗ КОЦК.
  3. Обеспечить необходимые условия хранения компонентов донорской крови, реагентов для иммуногематологических исследований (приобрести холодильник).
  4. Приобрести необходимое оборудование: специальное оборудование для размораживания СЗП или водяная баня, песочные часы, лупа с 8-кратным увеличением.
  5. Не допускать хранения и использования просроченных реактивов.
  6. Правильно и своевременно вести обязательную документацию: «Журнал поступления и выдачи компонентов крови», «Журнал ежедневной макроскопической оценки и температурного режима хранения компонентов крови» (в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ РСФСР «Организация трансфузионной терапии в ЛПУ» 1987г.).
  7. Промаркировать термоизоляционные контейнеры для  транспортировки компонентов крови и осуществлять транспортировку согласно Технического регламента «О требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии», утвержденного постановлением Правительства РФ от 26.01.2010г.
  8. Для работы бактериологической лаборатории необходимо делать заявку на компоненты крови врачу, ответственному за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ, заполнять требование-накладную. Ответственный врач, оформляя заявку, должен указывать в требовании-накладной «для бактериологической лаборатории», оформлять их приход в «Журнале поступления и выдачи компонентов крови» и указывать выдачу в бактериологическую лабораторию. В лаборатории завести журнал и фиксировать в нем все поступающие компоненты крови.
  9. Провести семинар с врачами и средним медицинским персоналом по вопросам организации трансфузионной терапии в ЛПУ, проработать Приказ МЗ РФ №363 от 25.11.2002г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»,  Методические рекомендации МЗ РСФСР «Организация трансфузионной терапии в ЛПУ» 1987г.
 

 

Обследование постановки и организации трансфузионной терапии провела: