Антибактериальная терапия пневмоний

А) Лечение пневмонии в возрасте 5-40 лет, внебольничной, при отсутствии хронических заболеваний легких.

Лечение  пневмококковой  пневмонии

При подозреваемой или установленной пневмококковой пневмонии препаратом выбора является пенициллин G (суточная доза, в зависимости от тяжести, -от 2 до 24 млн ЕД в четыре приема внутрь или в\в).
При не тяжелом течении альтернативными препаратами являются цефалотин (по 500мг в\в каждые 6 часов), цефазолин (по 500мг в\в каждые 8 часов), цефуроксим (по 750мг в\м или в\в каждые 8ч), эритромицин (0,5-1,0г в\в каждые 6 часов), клиндамицин  (300-600мг  в\в  каждые  6-8  часов).
При пневмококковом менингите в качестве альтернативного препарата применяют хлормафеникол (1,0г в\в каждые 6 часов).
При легком течении заболевания и относительно раннем начале лечения в условиях дневного стационара или амбулаторно можно применять азитромицин (Суммамед) (по 500мг внутрь 1 раз в сутки в течении 3 дней).
Основанием для применения очень высоких доз пенициллина G являются менингит, эндоракдит, септический артрит.

Лечение  хламидиальной  пневмонии

Поскольку хламидии относятся к внутриклеточным паразитам, следует назначать антибиотики, способные проникать внутрь  клетки  и  воздействовать  на  данные  атипичные  патогены.
Препараты выбора: азитромицин (Суммамед) взрослым по 500мг внутрь 1 раз в сутки в течении 3 дней; детям по 10мг\кг внутрь  1  раз  в  сутки  в  течении  3  дней.
Препараты  резерва:  тетрациклин.
Рекомендации: поскольку бета-лактамные антибиотики или цефалоспорины не оказывают никакого воздействия на хламидии (как и на микоплазмы), во всех случаях атипичного течения пневмоний рекомендуется сразу назначить азитромицин или его альтернативу. Иметь в виду медленную реакцию на лечение.

Лечение  пневмонии,  вызванной  легионеллами

Препарат выбора: азитромицин (Суммамед) взрослым по 500мг внутрь 1 раз в сутки в течении 3 дней; детям по 10мг\кг внутрь  1  раз  в  сутки  в  течении  3  дней.
Препарат выбора: эритромицин (1,0г в\в через каждые 6 часов) или (при тяжелом течении): эритромицин (1,0г в\в через каждые  6  часов)  +  рифампицин  (300мг  2  раза  в  сутки внутрь).

Препарат  резерва:  доксициклин.

Рекомендации: лечение должно быть начато эмпирически. При выделении гемофильной палочки можно использовать амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, клавоцин) или цефлибутен (цедекс) или ампициллин. При выявлении пневмококка возможно использование рифампицина. При тяжелом течении пневмонии, вызванной легионеллами, возможно сочетание азитромицина (Суммамеда) с ципрофлоксацином (ципробаем).

Лечение  микоплазменной  пневмонии

Поскольку микоплазма относится к внутриклеточным паразитам, следует назначать антибиотики, способные проникать внутрь  клетки  и  воздействовать  на  атипичные  патогены.
Препараты выбора: азитромицин (Суммамед) взрослым по 500мг внутрь 1 раз в сутки в течении 3 дней; детям по 10мг\кг внутрь  1  раз  в  сутки  в  течении  3  дней.
Препараты резерва: доксициклин.

Антибактериальная терапия пневмоний
Антибактериальная терапия пневмоний

Лечение  стрептококковой  пневмонии

Препарат выбора: пенициллин G (0,5-1,0 млн ЕД в\в каждые 4-6 часов).
Препарат резерва: цефалоспорины 1-2 поколения, азитромицин, клиндамицин.

Лечение  пневмонии,  вызванной  гемофильной  палочкой

Препараты выбора: азитромицин (Суммамед) или цефтриаксон (роцефин) или цефуроксим (кетоцеф) или цефтибутен (цедекс)  или  ципрофлоксацин  (цефобит).
Препараты резерва: амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, клавоцин) или амоксицмллин-сульбактам (уназин) или пиперациллин (тазобактам) или ко-тримоксазол (бисептол, синерсул и др.).

Б) Лечение пневмоний у лиц, старше 40 лет с сопутствующими заболеваниями, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, хроническим алкоголизмом.

Лечение  пневмонии,  вызванной  клебсиеллой

Смертность от пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, достигает 25-50%, несмотря на доступность современных антибактериальных  препаратов.
Обычно назначают аминогликозиды в сочетании с бета-лактамными антибиотиками или только последние. Вот почему при подозрении на грамотрицательную этиологию пневмонии необходим анализ мокроты до лечения.
При подозрении на данный диагноз эмпирически можно назначить гентамицин или тобрамицин (1,7мг\кг в\в каждые 8 часов) либо амикацин (5мг\кг в\в каждые 8 часов). Полагают, что клиническую активность могут проявлять антипсевдомонадные пенициллины, имипенем (меронем), цефалоспорины. Из последних считается наиболее эффективными в отношении клебсиеллы цефотаксим (по 2г в\в каждые 12 часов), цефтазидим (по 2г в\в каждые 8 часов), цефтриаксон (по 2г в\в каждые 12 часов), цефтибутен, цефоперазон.
При сочетании аминогликозидов с пенициллинами предпочтение отдают тикарциллину (3г в\в каждые 4 часа), пиперациллину (3г в\в каждые 4 часа). Можно сочетать с имипенемом (меронемом) (1г в\в 2 раза в сутки) или с ципрофлоксацином  (500-750мг  внутрь  2  раза  в  сутки).
Если наряду с Klebsiella pneumoniae выявлена Pseudomonas eruginosa, аминогликозиды сочетаются с цефалоспоринами 3 поколения.

Лечение  стафилококковой  пневмонии

Большинство штаммов золотистого стафилококка продуцируют пенициллиназу; кроме того, прогрессирует устойчивость к метициллину. Поэтому показано введение пенициллинов, не разлагаемых пенициллиназами: оксациллин или нафициллин  в\в.
Основная альтернатива этим препаратам — цефалоспорины: цефалотин (по 2,0г каждые 6 часов в\в), цефазолин (0,5-1,0г в\в каждые 8 часов), цефуроксим (0,75г в\в каждые 8 часов). При выборе цефалоспоринов лучше ориентироваться на 1-2 поколение,  чем  3-е.
Другая альтернатива — клиндамицин 0,6г в\в каждые 6 часов (этот препарат эффективен против 95% штаммов).
Когда предполагается устойчивость к метициллину,- заранее отдать предпочтение ванкомицину (1,0г в\в каждые 12 часов).

Лечение  постгриппозной  пневмонии  (обычно  после  гриппа  А)

Препарат  выбора:  ванкомицин  (ванкоцин).
Препарат резерва: полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам (диклоксациллин, клоксациллин, нафциллин,  оксациллин,  метициллин).
При выявлении гемофильной палочки возможно использование ампициллина-сульбактама, пиперациллина-тазобактама, тикарциллина-клавуланата или имипенема. Применение амантадина и ремантадина для лечения бактериальной постгриппозной пневмонии не оправданно.

Лечение  Внутрибольничной  пневмонии  любого  возраста

Препараты выбора: имипенем (меронем) + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин, тобрамицин) или цефтазидим (фортум, мироцеф) или цефаперазон или цефтизоксин или цефепим (цефалоспорин 4 поколения).
Внимание! При выявлении синегнойной палочки назначают два антибиотика, воздействующие на грамотрицательную флору  —  цефтазидим  (фортум,  мироцеф)  +  нетилмицин  (нетромицин).
Препараты резерва: те же, а также ванкомицин (ванкоцин), метронидозол, клиндамицин, спирамицин (ровамицин), цефуроксим (кетоцеф).

Лечение  пневмоцистной  пневмонии

Препарат выбора: ко-тримоксацин (20мг триметоприма\100мг сульфаметоксазола\кг\сут в 4 приема внутрь или в\в в течении  21  дня).
Побочное  действие:  кожная  сыпь,  нейтропения,  лихорадка.
Препарат резерва: пентамицин (4мг\кг  в\в 1  раз  в  сутки  в  течении  21  дня).
Побочное действие: печеночная недостаточность, почечная недостаточность, сыпь, лейкопения, лихорадка. При выраженной гипоксемии добавляют кортикостероиды: целестон по 40мг 2 раза в сутки 5 дней, затем — по 20мг 2 раза в сутки 5 дней и затем 20мг\сутки до окончания курса.