Беременность 39 недель

Паспортные сведения:

  1. Ф.И.О.:
  2. Возраст: 33 года
  3. Группа крови: 0(I) , Rh+.
  4. 0бразование: высшее
  5. Профессия: преподаватель культурологии
  6. Место работы: Секретарь приемной комиссии
  7. Домашний адрес: г. Москва
  8. Дата поступления в стационар: 27.09.11, планово.

Жалобы:

При поступлении и на момент курации пациентка жалоб не предъявляла, сон, аппетит в норме; мочеиспускание частое, стул в норме. Поступила в стационар для проведения планового кесарева сечения.

Течение настоящей беременности:

Беременность третья, желанная. Последняя менструация с 29.12.10 по 2.01.11; о данной беременности узнала на сроке 3х недель (задержка менструации и положительный экспресс-тест на определение ХГЧ в моче); на 5 неделе встала на учет в женскую консультацию, посещала регулярно.

Беременность протекает на фоне офтальмологического заболевания – миопия, причем в анамнезе пациентки склеропластика (1989 год), а также лазерная коррекция зрения (2005 год); в связи с этим роды через естественные родовые пути угрожают здоровью матери и плода.

Также у пациентки варикозное расширение вен нижних конечностей 3 степени, в связи с чем она вынуждена постоянно применять эластичную компрессию (специализированные колготы).

В первом триместре беременности отмечала токсикоз легкой степени (ощущение тошноты, рвота 4-5 раз в день, слабость), за медицинской помощью не обращалось, к концу 3 месяца беременности симптомы прошли самопроизвольно.

На 21 неделе обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела, недомогание, слабость; был выставлен диагноз ОРВИ, в связи с чем, лечилась дома по рекомендациям терапевта.

Первое шевеление плода почувствовала 11 мая 2011 года (19 нед.)

Вес пациентки до беременности 84 кг., вес на момент курации (39 нед.)- 93 кг; прибавка в весе за беременность составляет 9 кг.

Артериальное давление до и на протяжении беременности стабильное и составляет 120/80 мм.рт.ст.

Первое УЗИ проведено 10-11 февраля; был поставлен срок беременности  5 недель, последующие на 10-11нед.,20-21 нед.,30-31 нед. и последнее УЗИ проведено 27.09.2011 по результатам которого определяется:

Срок беременности 39 недель; плод один, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид; подозрение на обвитие пуповиной шейки плода;

По КТГ-7 баллов.

Анамнез жизни:

Второй ребенок в семье, роды через естественные родовые пути, без осложнений. Родилась в Магаданской области. В 1992 году переехала в г. Москву, поступила в МГУ, по окончанию осталась работать секретарем приемной комиссии, с 2005 года находится в декретном отпуске; из профвредностей отмечает сидячее положение, постоянный контакт с компьютером и ксероксом.

Проживает с мужем и 2 детьми в квартире, в хороших материально-бытовых условиях.

Из перенесенных заболеваний: свинка, корь, коклюш, ангина, ОРВИ не часто.

Хронические заболевания: миопия (-20); узловой зоб, состояние эутиреоза; варикозное расширение вен нижних конечностей 3 ст. (наследственная предрасположенность по женской линии)

Заболевания репродуктивной системы, ВИЧ, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травмы отрицает.

Операции: 1989 год – склеропластика; 1998 год – операция по поводу фиброаденомы правой молочной железы; 2005 год – лазерная коррекция зрения -незначительное улучшение.

Вредных привычек нет.

Аллергия на цветение в весенний период, не обследовалась.

Репродуктивный анамнез.

Менструации с 12 лет, цикл установился сразу и составляет 28-30 дней.  Менструации  продолжительностью 5-6 дней, умеренные; первый день болезненный.

Начало половой жизни с 26 лет, в браке состоит с 26 лет. Мужу 38 лет, вредных привычек нет, из заболеваний гипертоническая болезнь. Контрацепция естественная (Coetus interruptus (лат.) — прерванный половой акт).

Последняя менструация с 29.12.10 по 2.01.11;

Данная беременность третья, желанная.

Первая беременность в 2005 году (27 лет), желанная; протекала с осложнениями: несколько раз были угрозы прерывания беременности; выраженный токсикоз (тошнота, рвота до 10 раз за день). Закончилась на 40 неделе родоразрешающей операцией — кесаревым сечением в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, так как пациентке противопоказан потужный период родов, в связи с риском прогрессирования офтальмологической патологии (в анамнезе миопия (-20); а также операция-склеропластика в 1989 году) и для снижения риска для здоровья плода. Родоразрешение прошло без осложнений: родился мальчик весом 4100 кг и ростом 60 см.

Вторая беременность в 2008 году (30 лет), желанная; также была угроза прерывания и выраженный токсикоз; закончилась на 40 неделе повторным  кесаревым сечением в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом; родился мальчик весом 3500 кг и ростом 56 см.

Объективное исследование:

Общее состояние пациентки ближе к удовлетворительному. Положение активное, сознание ясное. Телосложение пра­вильное. Астеник. При росте 194 см вес 93 кг (до беременности 84 кг), прибавка в весе 9 кг.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, равномерно влажные, эла­стичные. В надлобковой области по контуру надлобковой складки расположен рубец после кесарева сечения, длиной около 15 см, диаметром около 2 мм, гиперпигментирован. По передней брюшной стенке, по боковым поверхностям и в околопупочной зоне видны белесоватые стрии. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологиче­ской исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умерен­но; лимфатические узлы не пальпируются.

Все группы мышц развиты хорошо, симметрично. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.

Части скелета пропорциональны, нормоцефал. Деформации, размягчения, болезненности костей не опседеляется.

Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы нал ними обычной окраски, местная температура не изменена.

Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Вы­делений из носа нет.

Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число ды­ханий 18 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные.

Над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание нормальной громкости. Побочных дыхательных шумов не прослушивается.

Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 84 удара в 1 минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скоро­сти. АД – 120/80 мм. рт. ст. на обеих плечевых артериях.

Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм пра­вильный, частота 84 удар в 1 минуту, ясные, I тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина — Эрба громче П-го. Шумов нет.

Язык нормальной величины, бледно-розовый, влаж­ный, чистый. Миндалины не увеличены, нормальной консистенции, лакуны не изменены.

Живот увеличен, овоидной формы, за счет беременной матки; окружность живота 110 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; глубокая пальпация затруднена. Аппетит, стул в норме.

Печень, селезенку, поджелудочную железу пропальпировать не представляется возможным.

В поясничной области хорошо выражен ромб Михаэлиса размерами 13 см * 11 см. Пальпация области почек безболезненна, симптом поколачивания отрицателен. Мочеиспускание безболезненное, частое.

Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно определяется незначительное уплотнение в ее проекции.

Сон в норме.

Локальный статус

Отмечается незначительная гиперпигментация сосков, ареол, области пупка, белой линии живота. Пупок сглажен. Живот увеличен, овоидной формы, безболезненный при пальпации. Тело матки с четкими ровными контурами, в нормотонусе, на пальпацию реагирует кратковременным произвольно приходящим повышением тонуса. Окружность живота 110см. Высота стояния дна матки 35 см.

Предполагаемый срок беременности:

По первому дню последней менструации 39 недель (первый день последней менструации – 29 декабря; 5 октября – предполагаемая дата родов (40 нед.))

По высоте стояния матки 39 — 40 недель

По результату первого УЗИ 39 недель (11-12 февраля – срок по УЗИ 5 недель)

Предполагаемый вес плода:

По Якубовой:

X = (ОЖ+ВДМ) х 100/4=(110+35) х 100/4=3625

По Жорданиа:

X = (ОЖхВДМ)=110 х 35=3850

По Бубличенко:

1/20 массы женщины=93/20=4650

По Добровольскому:

X = (рост беременной — 96) х 0,05

Где 0,05- коэффициент отношения массы плода к весу беременной на 39-40 нед.

=(194-96)х0,05=4900

Формула Ланковица:

X = (ВДМ + окружность живота в см + масса женщины в кг + рост женщины в

см)х 10=(35+110+93+194)х 10=4320

По формуле Джонсона:

Х=(ВДМ- 12) х 155=(35-12)х155=3565

12 — коэффициент при массе беременной более 90 кг, 155 — специальный индекс.

Предполагаемая средняя масса плода = 3625+3850+4650+4900+4320+3565/6=4153

Объем ОЦК= m*82=93*82=7626

Объем ОЦП= m*52=93*52=4836

Объем допустимой кровопотери= 93 х 0.05=465мл

Наружние размеры таза женщины:

  1. Distantia spinarum 26 см.
  2. Distantia cristarum 29 см.
  3. Distantia trochanterica 32 см.
  4. Conjugata externa 21 см. Индекс Соловьева 16см.

Истинная коньюгата – 21-10=11 см.

Пальпация живота беременной  по Леопольду-Левицкому:

  1. Определяем высоту стояния дна матки — 35см выше лона. Определяется круглая крупная часть плода в дне матки. (предположительно таз плода)
  2. Не отнимая рук ведем на боковые поверхности живота; Слева определяется гладкая плоская площадка (предположительно спинка плода, справа мелкие части плода).
  3. Правую руку кладем над лоном, осуществляем баллотирование, определяется круглая крупная баллотирующая часть плода (предположительно головка, находящаяся над входом в малый таз).

Положение продольное, предлежание головное, позиция первая, передний вид.

Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 136 уд./мин.

Влагалищное исследование

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища цианотична, отечна, выделения — бели. Шейка матки конической формы, слизистая ее также цианотична; в отношении длины шейка матки укорочена до 1,5 см., отклонена кпереди; наружный зев имеет точечный вид. Консистенция шейки матки размягчена, однако сохраняется уплотнение в области внутреннего зева. Канал шейки матки проходим для одного пальца, однако внутренний зев замкнут. Через своды влагалища пальпируется предлежащая головка плода, находящаяся над входом в малый таз. Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.

Беременность 39 недель
Беременность 39 недель

Диагноз и его обоснование:

Беременность 39 недель: на основании даты последней меструации – 29.12.2010; данных первого УЗИ проведенного в женской консультации (10-11 февраля определилось 5 недель беременности); высоты стояния матки-35 см., а также данного последнего УЗИ.

Положение плода продольное, предлежание головное, позиция первая, вид передний: на основании данных УЗИ и пальпации.

КОАГА так как на матке имеется уже два рубца от предыдущих кесаревых сечений.

Вероятность макросомии на основании предполагаемой массы плода=4153 г (норма до 4000)

План ведения беременной:

Выполнение общеклинического и специального обследования беременной:

  • Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, моноциты, лимфоциты, тромбо­циты).
  • Кровь на определение группы крови и резус-фактор
  • Биохимия крови (белок, сахар, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ)
  • Общий анализ мочи (цвет, плотность, сахар, белок, лейкоциты и эритроциты, эпителий)
  • Параметры свертывающей системы (этаноловый тест, ПТИ, АЧТВ, фибриноген общий/Б, тромбиновое время)

План родов:

  • Роды вести  путем родоразрешающей операции — кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, в связи с офтальмологическим анамнезом, а также в связи с имеющимся рубцом на матке от предыдущих 2х кесаревых сечений.

Предоперационный период:

  • беременная накануне принимает гигиенический душ;
  • вечером и утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму.
  • на ночь перед операцией дают снотворное,
  • за час до операции, непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на время операции.
  • подготовка операционного поля (сбривание волос) осуществляется в день операции.

Обезболивание

  • премедикация (за 1 час до операции ввести п/к 1 мл 0,1% р-ра атропина и 1мл 2% р-ра промедола
  • перидуральная анестезия р-ом лидокаином. Целесообразно оставить катетер в перидуральном пространстве и использовать в послеоперационном периоде для обезболивания.

Ход операции:

  • производят поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю.(по надлобковой складке длиной 15 см)
  • обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку (на 2—3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки.
  • тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом.
  • на уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки
  • разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10—12 см
  • вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом (крупный плод):скальпелем проводят разрез длиной 2,5—3 см через всю толщину стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной величины
  • если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.
  • затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее затылком кпереди.
  • ассистент слегка надавливает на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки
  • бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечико
  • затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод.
  • пуповину рассекают между зажимами и ребенка отдают акушерке.
  • для профилактической цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия.
  • для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина и 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутривенно капельно.
  • потягиванием за пуповину удаляют послед; отделиляется плацента самостоятельно или  рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.
  • рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, дексон, монокрил, полисорб, капроаг, супрамид, хромированный кетгут и др.): первый ряд — слизисто-мышечный, второй ряд — мышечно-мышечный. При наложении третьего ряда восстанавливают целость пузырно-маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену).
  • после ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо.
  • на кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов, обрабатывают р-ом бриллиантового зеленого и накладывают асептическую повязку.

Послеродовый период

  • холод и тяжесть на низ  живота на 2 часа
  • в первые сутки ОАК,ОАМ, через 7 дней повторно.
  • наблюдение за гемодинамикой (через каждые 1-2 часа измерение АД, пульса)
  • контроль водного баланса (диурез, инфузионная терапия)
  • разрешается вставать через 6-8 часов
  • первые сутки стол-0, вторые стол-1, с третьих суток общий стол
  • на 4-5 сутки снять асептическую повязку, если нет осложнений, швы снять на 6-7 сутки

Профилактика ТЭЛА:

  • Антикоагулянты

За 2 часа до кесарева сечения введение 5000 ЕД гепарина п/к

Через 6 часов после родоразрешения 5000 ЕД гепарина п/к и в последующем каждые 8 часов послеродового периода ту же дозу гепарина в течении 5-7 дней

  • Дезагреганты

В дородовом периоде, родах и послеродовом периоде 400 мл раствора реополиглюкина в/в капельно

В связи с варикозным расширением вен нижних конечностей:

  • Обязательно применение эластичной компрессии ног, как во время всей беременности, так и в родах и в послеродовом периоде.
  • Применение препаратов, повышающих тонус сосудов,( троксевазин 0,3 г/3 раза в сутки)

Вероятность макросомии:

  • Подозрение на СД
  • определение уровня глюкозы крови из пальца натощак (не более 6,0 ммоль/л), крови из вены (не более 7 ммоль/л)
  • тест с глюкозной нагрузкой