Частота развития толерантности

Истинная частота толерантности к нитратам  неизвестна.

Во-первых, привыкание обычно развивается не ко всем антиишемическим эффектам нитратов. Нередко нитраты при длительном назначении утрачивают способность улучшать толерантность больных к физическим нагрузкам, но продолжают оказывать антиангинальное действие.

Во-вторых, для развития толерантности к нитратам терапия должна быть непрерывной в течении нескольких недель.Например, S.Chrysant и соавторы наблюдали достоверное увеличение продолжительности выполнения нагрузки на тредмиле после 2-недельной терапии ретард-таблетками ИС-5-МН по 30,60,120,240мг. После 6- недельной терапии лишь ИС-5-МН в дозе 120 и 240 мг вызывал значительное улучшение толерантности к физической нагрузке по сравнению с плацебо, тогда как эффекты ИС-5-НМ в дозе 30-60 мг практически не отличались от эффекта плацебо.

В-третьих, привыкание к антиишемическим эффектам нитратов часто проявляется не столько их ослаблением, сколько уменьшением продолжительности. Так M.Bassan с помощью многократных проб с физической нагрузкой на тредмиле изучил антиангинальное действие ИСДН у 8 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения. С помощью тредмил-теста больным была подобрана эффективная доза ИСДН, т.е. такая доза, которая через 1 час после ее приема увеличивала продолжительность выполнения нагрузки не менее чем на 2 минуты.

Индивидуально подобранная доза ИСДН ( 20-60мг ) назначалась в дальнейшем на протяжении не менее 2-х недель, после чего в течении суток больные выполняли 8 тредмил-тестов-в1-й день на фоне приема ИСДН, на 2-й день-на фоне приема плацебо.После приема первой дозы ИСДН продолжительность нагрузки до возникновения стенокардии увеличилась в среднем на 200с, после приема второй дозы-в среднем на 150с, а после приема третьей дозы –всего на 70с. Следовательно, антиангинальный эффект ИСДН ослабевал с каждой последующей дозой, принятой в течении суток. В целом после 2-недельной терапии ИСДН при приеме 3 раз в сутки обеспечивал достаточный антиангинальный эффект в течении не более 6 часов.

Тредмил тест
Тредмил тест

Частота развития толерантности при применении трансдермальных форм нитроглицерина зависит от количества препарата,  наносимого на кожу.

Так, при использовании нитроглицеринового пластыря, обеспечивающего высвобождение 5-10мг нитроглицерина за 24 часа, полная или частичная толерантность возникает у 27-48 %больных. При длительном применении пластыря, высвобождающих 15 мг или более нитроглицерина за 24 часа, толерантность развивается у 84-100% больных.

При внутривенном введении нитратов частота развития толерантности зависит от скорости и продолжительности инфузии. Так клинические наблюдения показали ослабление гемодинамических эффектов нитроглицерина у большинства больных ИБС с острым инфарктом миокарда или ХСН, получавших высокие дозы препарата ( более 100мкг/мин ) в течении 24-48-часов. После 48-часовой инфузии нитроглицерина с постоянной скоростью ( в среднем 1,5мкг/мин ) у всех больных ИБС со стенокардией напряжения показатели центральной гемодинамики возвращались к исходным значениям, что свидетельствует о развитии полной толерантности к гемодинамическим эффектам нитратов.

Таким образом, вероятность развития толерантности больше при назначении высоких доз нитратов, частом их приеме в течении суток внутрь, длительной внутривенной инфузии, непрерывном накожном применении в виде мази или пластыря.