Эпикриз Беременность 35 недель

Возраст: 26 лет

Беременность 2, роды 1. В отделении находится с18.07.2011 14:08.

Причина госпитализации: жалобы на боли тянущего характера, периодическое повышение тонуса матки в течении 3 дней.

Особенности течения настоящей беременности:

Данная беременность 2-я

1-я- 2007 г- срочные роды, мальчик, вес 3240г, рост 50см.

2-я- настоящая.

Беременность  протекала :

19 нед- угроза выкидыша(была госпитализирована в ГКБ №4)

25 нед- ОРВИ( Насморк, кашель)- лечилась дома.

31 нед- анемия- принимала препараты железа.

34 нед- ХГП, повышение АД(130/80), отеки- госпитализирована.

Прибавка массы- 15 кг. УЗИ №5, последнее 08.06.12.

Последняя менструация 19.10.2011.

Первая явка в женскую консультацию 19.11.2011, срок беременности – 8 недель.

Первое шевеление плода 13.01.2012, срок беременности – 18-20 недель.

Особенности соматического анамнеза:

В детстве простудные заболевания не характерны. Перенесла ветряную оспу, краснуху. Вредные привычки отрицает. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, контакты с ВИЧ-инфицированными отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии, операции не производились. Аллергологический анамнез спокоен.

Особенности акушерско-гинекологического анамнеза:

Первая менструация с 13 лет, цикл  30 дней, установился сразу. Менструации по 4-5 дней, умеренные,  безболезненные. Секреторная функция: малое количество бесцветных выделений, без запаха. Начало половой жизни с 17 лет. Беременность вторая. 2007 году — срочные роды, мальчик, вес 3240г, рост 50см. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки — не лечила. Контрацепцию не использовала.

Объективное обследование. Соматический статус: рост 167 см, вес 77.2 кг.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 68 ударов в минуту. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, удовлетворительного наполнения, напряжения и высоты. АД 110/70 мм рт. ст. Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.

Акушерский статус: живот увеличен за счет беременной матки, симметричный, соответствует сроку гестации, форма – продольный овоид. Окружность живота 103 см, высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза: distantia spinarum 25 см, distantia cristarum 27 см, distantia trochanterica 32 см, conjugatа externa 21 см. Индекс Соловьева 16.

Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция слева, передний вид. Сердечная деятельность плода: тоны сердца приглушены, ритмичные, частота 140 в минуту.

Срок беременности:

По последней менструации 35 недель.

По первой явке в женскую консультацию 36 недель.

По первому шевелению плода 40 недель.

По УЗИ 35-36 недель.

В среднем срок беременности 36-37 недель.

Беременность 35 недель
Беременность 35 недель

Результаты лабораторных исследований с их оценкой:

19.07 Коагулограмма.

ПТИ 91 (90-105)

Фибриноген 4 г/л (2-4)

Длительность кровотечения 0.54 сек.

Свертываемость крови 4.25 мин.

17.06 ОАК:

Эритроциты 3,5 * 10 12  ( 3,7-4,7)

Hb 107 г\л  ( 115-145)

Лейкоциты 6,0 * 10 9  ( 4,0-9,0)

СОЭ 10 мм/ч (2-15)

ЦП 0.9

19.07 ОАМ:

цвет – желтый

прозрачность — прозрачная

белок – отр

сахар – отр

эритроциты – 0-1

лейкоциты 1-2

рН- нейтральная

19.07 УЗИ

Беременность 34-35 недель. Положение плода продольное, головное, первая позиция, передний вид. Мышечный тонус- норма. Двигательная активность- норма. Дыхательные движения –норма. Сердцебиение плода определяется, ритмичное, до 144 ударов в минуту. Количество околоплодных вод -норма. Тонус матки-норма. Пуповина имеет три сосуда. Петли пуповину в области шее не визуализируется.

19.07 ЭКГ

Ритм синусовый с ЧСС 63-85 в минуту. Электрическая ось сердца вертикальная. Патологических изменений миокарда не выявлено.

Клинический диагноз:

Беременность 35 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид.

Осложнение основного диагноза:

ХГП. ФПН.

Сопутствующий диагноз:

ОАГА. Хронический гастрит.

План ведения беременности:

Провести лабораторное обследование.

  • Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, моноциты, лимфоциты, тромбо­циты).
  • Кровь на определение группы крови и резус-фактор
  • Биохимия крови (белок, сахар, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ)
  • Общий анализ мочи (цвет, плотность, сахар, белок, лейкоциты и эритроциты, эпителий)
  • Параметры свертывающей системы (этаноловый тест, ПТИ, АЧТВ, фибриноген общий/Б, тромбиновое время)

 

В случае развития спонтанной родовой деятельности

  • роды вести через естественные родовые пути по методике преждевременных.
  • профилактика нарушений сократительной деятельности матки — при слабости родовой деятельности — эстрогены, витамины, энергетические средства, своевременный и адекватный отдых, введение спазмолитиков, положение на боку, одноимённому позиции, опорожнение мочевого пузыря через 3-4 часа, кишечника через 10-12 часов.
  • в случае необходимости проведения стимулирующей терапии — в/в введение минимальных доз окситоцина (5Ед. В 500,0 мл 5% глюкозы) и вводить по 10-12 капель в минуту
  • при быстрых и стремительных родах — электроаналгезия, положение на боку, противоположному позиции, токолитики.
  • профилактика несвоевременного излития околоплодных вод путём назначения постельного режима.
  • профилактика гипоксии плода — триада Николаева в сочетании с сигетином, кокарбоксилазой — через каждые 4-6 часов.
  • профилактика родового травматизма плода — в периоде изгнания защиту промежности не проводить, исключить все манипуляции, оказывающие давление на головку плода.
  • для снижения сопротивления мышц промежности вначале использовать пальцевое расширение вульварного кольца, затем провести пудендальную анестезию и эпизиотомию.
  • ребёнка принять в теплые пелёнки, на предварительно обогретый стол
  • принимать недоношенного новорожденного рекомендуется по методу Дана
  • оценить состояние новорожденного по шкале АПГАР и по шкале Сильвермана
  • После рождения ребенка освободить полость рта от слизи, придать ребенку «дренажное» положение (на корточках)
  • Провести первичную обработку пуповины, передать его неонатологу
  • оперативные вмешательства (кожно-головные щипцы, вакуум — экстракция, акушерские щипцы) могут применяться лишь по жизненным показаниям со стороны матери
  • в интересах плода вопрос об операции кесарева сечения должен быть поставлен при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном положении плода, у женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (длительное бесплодие, не вынашивание), в гестационном возрасте плода не менее 34 недель)
  • В третьем периоде родов продолжить контроль за состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
  • После рождения плода вывести мочу катетером.
  • Контроль за положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты.
  • При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
  • После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
  • Оценить общую кровопотерю в мл и в процентах по отношению к массе тела и ОЦК.
  • В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
  • Контроль за величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей.
  • Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
  • Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.

Гексикон

16 мг 1 р/д Интравагинально на 5 дн.   18.07.2011   23.07.2011

Глицин

0.1 гр 2 р/д внутрь   18.07.2011

Магния сульфат 25%

20 мл 1 р/д в/в капельно на 5 дн. на физ р-ре 200,0  18.07.2011   20.07.2011

Гинипрал

2 мл 1 р/д в/в капельно на 2 дн. на физ р-ре 200,0  20.07.2011   22.07.2011

Сорбифер Дурулес

380 мг 2 р/д внутрь   20.07.2011

Предположительная масса плода:

По Жорданиа ВДМ*ОЖ = 36*89=3204 г.

По Ланковцу (ВДМ+ОЖ+Мтела+Рост)*10 = (36+103+77.2+167)*10=3830 г.

По Джонсону (ВДМ-11)*155 = (36-11)*155=3875г.

Средняя масса плода (3204+3830+3875)/3=3636 г.

Определение ОЦК:

Мж * 82 мл = 77 * 82 = 6314

Определение допустимой кровопотери:

Мж в г * 0,003 (0,005) = 77000 * 0,003 (0,005) =  231 (385) мл

Прогноз родов для матери и плода:

Ожидаемые осложнения:

для матери – раннее излитие околоплодных вод, первичная, вторичная слабость родовой деятельности, разрыв шейки матки, влагалища, промежности; ДВС-синдром, кровоизлияния в различные органы и ткани,отслойка и кровоизлияние в сетчатку глаза.

для плода – ПОНРП; гипоксия плода, внутриутробная гибель, асфиксия новорожденного, спинальная травма.

План ведения родов:

  1. роды вести через естественные родовые пути
  2. контроль за общим состоянием роженицы: жалобы, цвет кожных покровов, слизистых, ЧСС, частота дыхания, артериальное давление, пульс
  3. контроль гемодинамики, дыхания, функции печени, почек, биохимических показателей.
  4. Контроль за поведением роженицы вне и во время схваток, состоянием матки (консистенция, контуры, форма, состояние нижнего сегмента и положение контракционного кольца)
  5. контроль за состоянием шейки матки: по высоте контракционного кольца, по данным влагалищного исследования, отметка на партограмме
  6. контроль за продвижением предлежащей части с отметкой на партограмме
  7. контроль за выделениями из половых путей
  8. контроль за физиолгическими оправлениями: мочеиспускание 1 раз в 2-3 часа, кишечник 1 раз в 12 часов
  9. контроль за состоянием плода: двигательная активность, ЧСС, звучность и ритмичность тонов
  10. профилактика нарушений сократительной деятельности матки (при слабости родовой деятельности): своевременный адекватный отдых, положение на боку, одноименном позиции, спазмолитики, витамины, эстрогены, энергетические растворы
  11. продолжать терапию гестоза: седативные, анальгетические препараты; спазмолитики, гипотензивные препараты. Для предупреждения судорог – MgSO4 4,0 в час в\в. Для предупреждения ОСН – кокарбоксилаза, АТФ в сочетании с препаратами калия.
  12. с целью снижения внутриматочного и внутрибрюшного давления – раннее вскрытие плодного пузыря.
  13. при утомлении и недостаточной эффективности родовой деятельности – лечебный акушерский сон: фентанил 0,015 мг\кг и дроперидол 0,1 мг\кг в\м, с последующим назначением 15 мг сибазона.
  14. профилактика гипоксии плода: в\в инъекции 3 мл сигетина в 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5 % р-ра аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы, ингаляции увлажненного кислорода. Кардиомониторный контроль состояния плода.
  15. второй период родов вести совместно с анестезиологом и неонатологом
  16. во ΙΙ периоде родов пудендальная анестезия в момент врезывания ягодиц.
  17. контроль за развитием потужной деятельности и продвижением тазового конца, при замедлении продвижения плода – родоусиление при помощи окситоцина в\в. При нечувствительности к медикаментозному лечению – экстракция плода за тазовый конец.
  18. оценить состояние новорожденного по шкале Апгар
  19. после рождения ребенка освободить ему полость рта от слизи, придать дренажное положение (на корточках)
  20. провести новорожденному первичную обработку пуповины, передать неонатологу
  21. после рождения плода вывести мочу катетером
  22. в ΙΙΙ периоде контроль за общим состоянием женщины, состоянием кожных покровов, ЧСС, пульсом, частотой дыхания. Контроль АД каждые 10 минут в течение часа (повышение АД из-за увеличения периферического сопротивления, вызванного прекращением маточно-плацентарного кровотока и аутотрансфузии крови матки)
  23. для профилактики послеродовых кровотечений – окситоцин 5 ед в\м (в\в введение может привести к повышению АД)
  24. контроль за положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величина кровопотери), признаками отделения плаценты
  25. при наличии признаков отделения плаценты попросить роженицу потужиться; если послед не выделяется, применить 1 из методов выделения последа и оценить его целостность
  26. после рождения последа провести осмотр половых путей: промежности, матки, шейки матки
  27. оценить величину кровопотери в мл и % по отношению к массе тела и ОЦК
  28. в раннем послеродовом периоде продолжить наблюдать за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов, ЧСС, частотой дыхания, артериальным давлением, диурезом
  29. контроль за положением, величиной, тонусом матки, дополнительной кровопотерей из половых путей
  30. через 2 часа после родов передать родильницу акушерке послеродового отделения
  31. оформить перевод в истории родов соответствующей записью