История болезни гипертоническая болезнь

Паспортные данные о больном

  1. Ф.И.О.:
  2. Пол: женский
  3. Дата рождения: 1935г (73г)
  4. Национальность: русская.
  5. Профессия: пенсионер.
  6. Место работы: не работает
  7. Дата поступления в стационар: 17 июля 2008 г., в плановом порядке.

Данные расспроса 

На момент курации больной предъявляет жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ноющие боли в прекардиальной области. Ноющие боли в лучезапястных суставах. Периодическую головную боль, распирающего характера в теменной области. Снижение слуха, повышенную утомляемость.

Сон беспокойный. Аппетит  сохранен. Мочеиспускание 2-3 раза днем, с ночным интервалом, безболезненное, цвет мочи не изменен. Стул редкий и только после приема Слабилена.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi): 

Считает себя больной с 1972г. С этого времени началось повышение артериального давления, максимально 280/160 мм рт ст., адаптирована к 120/80 мм рт ст. С 1995г появились приступы одышки при ускорении ходьбы. 2000г – появилась постоянная форма фибрилляции предсердий. В 2002 г появились ноющие боли в прекардиальной области, иррадиирующие в левое плечо и левый локоть. В 2006г перенесла инфаркт миокарда, осложненный сердечной астмой. Поступила в Кемеровский кардиологический центр, где была проведена коранороангиография и ЧТКА со стентированием. Проводимого лечения не помнит. После выхода из больницы было назначено лечение: соблюдение диеты, прием Плавикс – 75 мг в обед и Нитроглицерин при болях в области сердца.

Последнее ухудшение 10.07.2008г в виде появления постоянной ноющей боли в прекардиальной области, эффект от нитроглицерина снижен. А также появилась более интенсивная нагрузка при минимальной физической нагрузке, усиливающаяся в горизонтальном положении.

История жизни (Anamnesis vitae): 

Родился 21.03.1935 г. в Кемеровской области. Росла в полной семье: мама и папа, в своем доме. В 1939 г. переехала с семьей в г. Прокопьевск. С 8 лет пошла в школу, окончила 10 классов. После окончания школы окончила техником по специальности швея.

Трудовой анамнез: После окончания техникума проработала в течение 35 лет на швейном заводе г.Прокопьевска. Рабочие условия удовлетворительные.

Бытовые условия: В настоящий момент проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире, на 3 этаже, с мужем. Питается дома, регулярно, 3-4 раза в день, в соответствии с диетой.

Вредных привычек нет.

В 1970 г – перенесла острую недостаточность мозгового кровообращения. После выявили аномалии развития сосудов головного мозга и поставили диагноз: хроническая ишемия головного мозга

Операции: 1980 г. – апендэктомия.

В 1994 г. – травма лучезапястного сустава.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Наследственный анамнез: Мать перенесла инфаркт миокарда, постоянно высокое АД. Отец умер от геморрагического инсульта.

Аллергологический анамнез спокоен.

Гемотрансфузий не было.

Гипертоническая болезнь
Гипертоническая болезнь

Данные физического обследования

Общий осмотр

Общее состояние пациента средней степени тяжести, активна, сознание ясное. Внешний вид больной соответствует паспортному возрасту. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Осанка правильная. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Нос, глаза, ушные раковины — без особенностей. Телосложение правильное. Нормостеник. При  росте 165 см, вес 70 кг. ИМТ=25,9 кг/м2 Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы

Кожные покровы телесного цвета, чистые, сухие. Тургор повышен. Сыпи и депигментации не наблюдается. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности, ломкости, утолщения, размягчения ногтей не наблюдается. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Видимые слизистые

Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые, влажные.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, равномерно, симметрично, толщина  подкожно-жировой складки на уровне VI ребра по средней аксиллярной линии – 1,5 см, на уровне пупка – 1 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, опухолей, уплотнений, эмфизем, отеков нет. 

Лимфатические узлы

Не определяются.

Мышцы

Все группы мышцы развиты хорошо, симметрично. При пальпации отмечается болезненность в икроножных мышцах. Остальные мышцы безболезненные, уплотнений нет. Тонус и сила мышц снижены, одинаковы с обеих сторон на верхних и нижних конечностях.

Кости

Части скелета пропорциональны. Нормоцефал. Надкостница ровная, безболезненная. Деформации, размягчения не определяются. Отмечается незначительная болезненность костей голени, стоп, предплечья и кистей при пальпации и поколачивании. Поколачивание и пальпация остальных костей безболезненны. Стопы правильной формы, плоскостопия не выявлено.

Суставы

Отмечается незначительное симметричное увеличение лучезапястных суставов, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации этих суставов отмечается болезненность, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем пассивных и активных движений ограничен из-за болезненности.

Все остальные суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненны, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем пассивных и активных движений во всех суставах – полный, движения безболезненные, шумов при движении нет.

Позвоночник

Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Пальпация и поколачивание безболезненны, симптом нагрузки отрицательный. Объем активных и пассивных движений во всех отделах сохранен, шумов нет.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное, крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос не изменен.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому конституциональному  типу, симметричная, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, ребра умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.

Динамическое исследование грудной клетки

Тип дыхания смешанный, дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхания 24 в мин., вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 94 см, при максимальном вдохе – 97 см., при максимальном выдохе – 90 см. Экскурсия грудной клетки — 7 см. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочный звук, одинаковой громкости, кроме мест физиологически обусловленных: в нижних аксиллярных областях справа – с притуплением и слева – с тимпаническим оттенком.

Нижняя граница легких в положении больной стоя:

Линия

 

Правое легкое Левое легкое
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

 

Окологрудинная

Среднеключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

 

Верхний край VI ребра

Нижний край VI ребра

VII ребро

VIIIребро

IX ребро

Нижний край X ребра

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

VII ребро

VIII ребро

IX ребро

Нижний край X ребро

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких Спереди на 3,5 см выше ключицы,

сзади на уровне остистого отростков СVII

Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Ширина корней легких 5,5 см 5,5 см
Экскурсия нижнего края легкого
По среднеключичной линии 6 см
По средней подмышечной линии 8 см 8 см
По лопаточной линии 6 см 6 см

 Аускультация легких

Над симметричными областями  по всем легочным полям грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Ослабленное в нижних отделах. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках по всем легочным полям не определяется.

Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артерия, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 100 ударов в минуту, среднего наполнения, напряжения  и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стоп, задней большеберцовой, подколенной – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артерия, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 150/100 мм рт ст на обеих плечевых артериях. При аускультации над сонными и подключичными артериями выслушивается 2 сосудистых тона. Шумов нет.

Осмотр области сердца

Костный деформации и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье на 2 см кнаружи от  левой среднеключичной линии, положительный, разлитой, высокий, ослабленный, резистентный, не приподнимающий, смещаемый в положении правом боку на 2 см, на левом боку – на 3,5 см. сердечный толчок не определяется.

Перкуссия области сердца

Границы сердца в положении больной стоя:

  Граница относительной сердечной тупости Граница абсолютной сердечной тупости
Правая 2 см вправо от правого края грудины в IV межреберье По левому краю грудины
Верхняя  На  уровне III ребра На уровне IV ребра
Левая  На 2 см кнаружи от  левой СКЛ в VI межреберье По левой СКЛ
 

Ширина сосудистого пучка – 7 см.

 

 

Поперечник – 14 см

(должный (рост(см)/10)-4= 12,3 см).

Длинник – 16 см

(должный (рост(см)/10)-3= 13,3 см).

Аускультация сердца

Во всех точках аускультации сердца выслушивается два тона, ритм неправильный, частота 100 ударов в минуту, приглушены. I тон усилен во всех точках. Над точкой Боткина-Эрба выслушивается дующий шум, проводимый во все точки.

Система пищеварения

Исследование ротовой полости.

Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, чистый.

Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щек, задняя поверхность глотки бледно-розовые, чистые, безболезненные. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, нормальной консистенции, лакуны не изменены.

Исследование живота

Конфигурация живота обычная, симметричен, пупок, паховые области не изменены. Видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. Окружность живота 98 см (стоя и лежа). При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы (Менделя и Щеткина- Блюмберга) отрицательные. Зоны гиперестезии, грыжи белой линии живота не определяется, расхождения прямых мышц живота нет. Симптом флюктуации отрицательный. Надувание и втягивание живота свободны. При перкуссии в симметричных отделах живота определяется тимпанический звук. При аускультации живота над всеми отделами кишечника прослушиваются шумы перистальтики.

Глубокая пальпация

При глубокой пальпации в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см, смещаемость ее на 2 см вниз и вверх. В области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см, при смещаемости до 2 см влево и вправо. На уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия определяется поперечно-оболочная кишка в виде цилиндрического тяжа, толщиной 2,5 см, смещаемость ее сверху вниз на 2-3см. В области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка, толщиной до 2 см, при смещаемости до 3 см влево и вправо. Отделы кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания. При пальпации области тонкого кишечника (вокруг пупка) болезненности, урчания, опухолевидных образований не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы не пальпируются.

Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по передней аксиллярной линии, по срединно-ключичной линии нижний край печени не определяется, по парастернальной линии пальпируется на 1 см. ниже реберной дуги, по передней срединной линии – на 4,5 см. ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягкая. Верхние границы печени перкуторно: по — нижний край VI ребра. Нижние границы печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4,5 см ниже мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне VII ребра. Размеры печени по Курлову: 11/1-9/0-7/0 см.

Исследование селезенки и поджелудочной железы

При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром по средней аксиллярной линии,  передний край селезенки не выстоит за переднюю аксиллярную линию, размеры ее по Курлову: длинник-7 см, поперечник-5 см (0 5/7 см.).

При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, сидя и стоя не удается пропальпировать поджелудочную железу. Болезненности в зоне ее проекции и болевых точек не определяется.

Система мочевыделения

Поясничная область не изменена, отеков нет, пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области мочеточниковых точек (верхней, средней, нижней), а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больной правую и левую почки пропальпировать не удалось. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии  из-за лона не выстоит.

Оценка данных анамнеза и объективного исследования

На основании жалоб, объективного исследования больной выделяю следующие синдромы:

  1. Синдром артериальной гипертензии – с 1972г. АД колеблется от 120/80 мм рт ст. до 200/120 мм рт ст. Повышение АД сопровождается слабостью, головной болью, головокружением. Гипотензивные средства не принимала.
  2. Синдром хронической сердечной недостаточности ФК III – заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением одышки и болей в прекардиальной области.
  3. Синдром хронического легочного сердца — отеки на ногах, появление сердечного толчка и эпигастральной пульсации (гипертрофия ПЖ), расширение правой границы относительной и абсолютной сердечной тупости, систолический шум на ТК (относительная недостаточность ТК).
  4. Синдром поражения суставов – характеризуется жалобами больной на ноющие боли в области лучезапястных суставов. Данные объективного исследования: незначительное симметричное увеличение лучезапястных суставов; болезненность при пальпации и ограничение объема пассивных и активных движений из-за болезненности.
  5. Астенический синдром – слабость, повышенная утомляемость

Предварительный диагноз 

Диагноз:      ИБС. Стенокардия III-IV ФК. ПИКС после коронарографии со стентированием от 2006 г. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН IIБ ФК III. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

План дополнительных исследований и их обоснование

1) Общий анализ крови – для исключения воспалительного процесса.

2) Общий анализ мочи – для определения удельного веса, протеинурии, наличия сахара, креатинина, лейкоцитов, эритроцитов, для диагностики наличия нефропатии и исключения ХПН.

3) Анализ мочи по Нечипоренко – определение лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл. — для исключения патологии почек.

4) Биохимический анализ крови (липидный профиль – на наличие атеросклеротических изменений: дис — и гиполипопротеинемии – для выявления нефротического синдрома; сахар крови — маркеры сахарного диабета; активность трансаминаз АсТ и АлТ – маркеры инфаркта миокарда; креатинин – на наличие обменных нарушений в печени и нарушения функции почек; билирубин – нарушения пигментного обмена и для подтверждения жирового гепатоза; холестерин и ТГЛ – для определения стадии компенсации; общий  белок, фибриноген; К, Nа  — на наличие нарушений в системе свертывания крови, наличие почечных нарушений).

5) Анализ кала на яйца гельминтов.

6) Реакция Вассермана.

7) ЭКГ – для диагностики ишемических нарушений.

8) Эхо-КГ – определение сократительной способности миокарда, диагностика пороков сердца, кардиомиопатию, легочную гипертензию, пролапс митрального клапана, гипертрофию левого желудочка.

9) Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий – наличие патологических изменений.

10) Рентгенография грудной клетки – для определения размеров сердца и смещения границ, для подтверждения выпотного перикардита.

11) УЗИ органов брюшной полости – наличие камней в желчных протоках и желчном пузыре, наличие изменений в печени и поджелудочной железе.

12) ФГДС – наличие изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

13) Ультразвуковая доплерография и цветное сканирование сосудов нижних конечностей – наличие тромбов

14) Консультация кардиохирурга – выявление поражений клапанов сердца.

Результаты дополнительных исследований и их клиническая картина

1) Общий анализ крови (14.06):

эритроциты 3,6*1012
гемоглобин 116 г/л
гематокрит 33,5 %
СОЭ 10 мм/ч
лейкоциты 6,5*109
эозинофилы 1 %
нейтрофилы  
ю 0 %
п/я 1 %
с/я 71 %
лимфоциты 35,2 %
моноциты 5,7 %

Заключение: N

2) Общий анализ мочи (15.06):

цвет светлый
прозрачность -ая
уд. вес 1.010
реакция кислая
белок отсутствует
сахар отсутствует
слизь отсутствует
лейкоциты 6-8 в п/зр
эпителий плоский единичные в п/зр
эритроциты 0-1 в п/зр

Заключение: наличие воспалительных изменений

3) Результаты пробы Нечипоренко

лейкоциты 2,75*109
эритроциты 1,75*109

Заключение: показатели в норме.

4) Биохимический анализ крови:

общ.билирубин 11,4 ммоль/л (N)
непрямой 9,6 ммоль/л
сахар 4,81 ммоль/л (N)
креатинин 120 мкмоль/л
общ. холестерин 4,84 ммоль/л (N)
триглицериды 1,04 ммоль/л
АсТ 18
АлТ 13,2
К 4,8 ммоль/л  (N)
Na 141,5  ммоль/л (N)
Общий белок 66 г/л (N)

Заключение: показатель креатинина выше нормы, что свидетельствует о патологии сосудов сердца

5) Анализ кала на яйца гельминтов: отрицательный

6) Реакция Вассермана отрицательная.

7) Результаты ЭКГ:  Ритм несинусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, электрическая ось горизонтальное положение. Фибрилляция предсердий, полиморфная желудочковая экстрасистола. Постинфарктные новообразования. Рбцы заднее-нижней стенки левого делудочка. Метаболические изменения миокарда.

8) Заключение Эхо-КГ: сократительная способность правого желудочка удовлетворительная. Разрыв передней стенки митрального клапана. Недостаточность митрального клапана. Склерозирование аортального клапана. Относительные изменения трикуспидального клапана. Умеренная нипертензия.

9) Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий: стенозирование и извитость внутренней сонной артерии. Стеноз правой легочной артерии

10) Диффузный пневмосклероз. Сердце расширено влево. Талия сглажена. Склероз аорты.

11) УЗИ органов брюшной полости: умеренная гепатоспленомегалия и диффузные изменения поджелудочной железы. ЖКБ. Хронический калькуллезный холецистит.

12) ФГДС: атрофический гастрит. Незрелые эрозии желудка. Хронический вторичный дуоденит.

13) УЗ доплерография и цветное дуплексное сканирование магистральных артерий нижних конечностей: УЗ признаки атеросклероза. Гемодинамически значимых стенозоа не выявлено.

14) Консультация кардиохирурга: решение вопроса об оперативном лечении разрыва створки митрального клапана после проведения КАГ.

Уточненный диагноз

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования и лабораторных данных ставлю диагноз:

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия III-IV ФК. ПИКС после коронарографии со стентированием от 2006г. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН IIБ, ФК III. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. Разрыв створок митрального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана. ОНМК (1970г). Стеноз ВСА 30% справа. Атеросклероз вен нижних конечностей.

Лечебные назначения

  • Режим палатный
  • Постоянный контроль АД.
  • Лекарственные препараты:
  • Аспирин 125 мг (обед)
  • Энап 5 мг 2 раза в сутки (утро, вечер)
  • Эгилок 25 мг 2 раза в сутки (утро, вечер)
  • Верошпирон 50 мг (утро)
  • Нифекард 30 мг (обед)
  • Лазикс 40 мг (утро, обед)
  • Ингаляции кислорода