История болезни Ишемическая болезнь сердца

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.

ВОЗРАСТ- 56лет,

НАЦИОНАЛЬНОСТЬ- русский

ДОМАШНИЙ АДРЕС – Кемерово

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР–05.12.10, по скорой помощи

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:

На момент курации больной жалоб не предъявляет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 04.12.10., когда, во время просмотра телевизора, в 23.00 внезапно возникли интенсивные боли давящего, сжимающего характера в левой половине грудной клетки и левом эпигастрии, чувство онемения в верхних конечностях. Т.к. в анамнезе язвенная болезнь ДПК с 1995 года, принял данное состояние за болевой приступ. Принял таблетку омепразола. Состояние не улучшилось. Был доставлен машиной скорой помощи в ККД в 4.00. Отмечает, что данное состояние возникало и ранее, как правило после еды. По этому поводу к врачу не обращался. Занимался самолечением.

 Туберкулез, гепатит, вен.заболевани отрицает. Алергологический анамнез спокоен. В 1995г выявлена ЯБ ДПК.

 На основании истории настоящего заболевания больного предполагаю поражение сердечно сосудистой системы. Процесс расцениваю как острый. Ведущий синдром – синдром коронарной недостаточности.

На основании жалоб, исследования больного и истории заболевания выделяю следующие синдромы:

  • синдром коронарной недостаточности – который характеризуется жгучей, за грудинной болью в течении 40мин., сопровождающаяся холодным потом. На ЭКГ подтверждается наличием отрицательного зубца Т в III, а также в 5 и 6 грудных отведениях. Повышение КФК до 1500.
  • синдром поражения миокарда – подтверждается смещением левой границы относительной сердечной тупости, что может свидетельствовать о дилатации или гипертрофии левого желудочка Аскультативно: приглушенность тонов, ослабление 1 тона на верхушке, за счет ослабления мышечного компонента.
  • синдром артериальной гипертензии – с 1996 года наблюдалось повышение АД от 140/90 до 180/120мм.рт.ст., сопровождается: слабостью, недомоганием, головокружением, головными болями. Самочувствие улучшается после приема гипотензивных средств (В-блокаторы – эгилок 50мг/2р. в день, анапилин 1таб. в день). Перкуторно: расширение границы относительной сердечной тупости, расширение сосудистого пучка — 7см, увеличение размеров длинника и поперечника сердца, конфигурация сердца аортальная, акцент 2 тона над аортой.
  • Синдром нарушения жирового обмена – проявляется увеличением подкожножировой клетчатки, толщина складки на уровне пукпка 3,5см., по СКЛ 3см. Преобладание веса над ростом: ИМТ – 36.6, рост 161см., вес 95кг.

На основании объективных и субъективных данных, выделенных синдромов, предварительный диагноз: ИБС: стенокардия впервые возникшая. Инфаркт миокарда? ХСН –I ФК -I

Дифференциальная диагностика

Выделенный ведущий синдром коронарной недостаточности характерен для: впервые возникшей стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда.

Синдром коронарной недостаточности

Клинические инфаркт впервые возникшая

признаки: миокарда стенокардия

болевой синдром

-выраженость ++ —

-продолжительность »30мин «30мин

-купирование +

нитроглицерином — ++

повышение температуры тела незначительно —

лейкоцитоз + —

увеличение СОЭ + —

повышение уровня кардиоспецифических ферментов + —

КФК (выше 180)

на ЭКГ:

смещение сегмента ST и + очень незначительно

измененный зубец Т.

Для подтверждения диагноза, назначаю следующий план параклинических исследований:

  1. Общие анализы крови и мочи;
  2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ, тропонины Т,i);

 Коагулограмма (протромбинового индекса, концентрации фибриногеногена); 3.Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);

  1. Кал на яйца глистов

 5.ЭКГ, суточное мониторирование – для учета параметров изменения ЭКГ, суточных колебаний ритма;

  1. ЭхоКГ – для изучения размеров сердца и сократительной функции миокарда;
  2. Перфузная сцинтиграфия миокарда с талием201;
  3. Рентген органов грудной клетки – для определения смещения границ сердца, наличие венозного застоя по малому кругу кровообращения.
  4. Коронаро-ангиография. Аортография – для подтверждения атеросклероза аорты и коронарных артерий;
  5. УЗДГ-экстракраниальных артерий для исключения атеросклеротического поражения указанных артерий

 11.Радионуклеидная вентрикулография – для определения функции желудочков и фракции выброса;

Клинический диагноз: ИБС: ИМ от 14.09.2004г., первичный, Q-необразующий, нижнебоковой, не осложненный. НК II (KILLIP). ГБ II, гипертрофия левого желудочка, риск 4. ХСН I, ФК I.

Сопутствующий диагноз: хроническая ЯБЖ, стадия ремиссии.

Лечебные назначения:

  • Гипохолестериновая диета;
  • Антиагреганты: аспирин 125мг. в обед – тормозит активность циклооксигеназы и агрегацию тромбоцитов; для предупреждения осложнений и уменьшения приступов стенокардии при ИБС;
  • В-блокаторы: конкор по 5мг. утром – гипотензивное, антиангинальное ср – во; при АГ, стенокардии, ХСН; блокирует бета1 – адренорецепторы сердца
  • Статины: липримар по 10мг. на ночь – снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов; гипохолестерическое, гиполипидемическое ср – во.
  • Ингибиторы АПФ: престариум по 4мг. утром, или энап по 5мг. два раза в день – снижает АД, уменьшает гипертрофию левого миокарда, нормализует работу сердца, снижая пред и постнагрузку; при АГ, ХСН.
  • Диуретики: индапамид по 2,5мг. утром – гипотензивный, диуретический, сосудорасширяющий эффект, при АГ, ХСН. Снижения ОЦК;
  • Оликард 40 мг утром.
  • Фраксипарин 0.3 х 2 р в день п/к, в течении 5 дней.