ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О.
ВОЗРАСТ- 56лет,
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ- русский
ДОМАШНИЙ АДРЕС – Кемерово
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР–05.12.10, по скорой помощи
ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:
На момент курации больной жалоб не предъявляет.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 04.12.10., когда, во время просмотра телевизора, в 23.00 внезапно возникли интенсивные боли давящего, сжимающего характера в левой половине грудной клетки и левом эпигастрии, чувство онемения в верхних конечностях. Т.к. в анамнезе язвенная болезнь ДПК с 1995 года, принял данное состояние за болевой приступ. Принял таблетку омепразола. Состояние не улучшилось. Был доставлен машиной скорой помощи в ККД в 4.00. Отмечает, что данное состояние возникало и ранее, как правило после еды. По этому поводу к врачу не обращался. Занимался самолечением.
Туберкулез, гепатит, вен.заболевани отрицает. Алергологический анамнез спокоен. В 1995г выявлена ЯБ ДПК.
На основании истории настоящего заболевания больного предполагаю поражение сердечно сосудистой системы. Процесс расцениваю как острый. Ведущий синдром – синдром коронарной недостаточности.
На основании жалоб, исследования больного и истории заболевания выделяю следующие синдромы:
- синдром коронарной недостаточности – который характеризуется жгучей, за грудинной болью в течении 40мин., сопровождающаяся холодным потом. На ЭКГ подтверждается наличием отрицательного зубца Т в III, а также в 5 и 6 грудных отведениях. Повышение КФК до 1500.
- синдром поражения миокарда – подтверждается смещением левой границы относительной сердечной тупости, что может свидетельствовать о дилатации или гипертрофии левого желудочка Аскультативно: приглушенность тонов, ослабление 1 тона на верхушке, за счет ослабления мышечного компонента.
- синдром артериальной гипертензии – с 1996 года наблюдалось повышение АД от 140/90 до 180/120мм.рт.ст., сопровождается: слабостью, недомоганием, головокружением, головными болями. Самочувствие улучшается после приема гипотензивных средств (В-блокаторы – эгилок 50мг/2р. в день, анапилин 1таб. в день). Перкуторно: расширение границы относительной сердечной тупости, расширение сосудистого пучка — 7см, увеличение размеров длинника и поперечника сердца, конфигурация сердца аортальная, акцент 2 тона над аортой.
- Синдром нарушения жирового обмена – проявляется увеличением подкожножировой клетчатки, толщина складки на уровне пукпка 3,5см., по СКЛ 3см. Преобладание веса над ростом: ИМТ – 36.6, рост 161см., вес 95кг.
На основании объективных и субъективных данных, выделенных синдромов, предварительный диагноз: ИБС: стенокардия впервые возникшая. Инфаркт миокарда? ХСН –I ФК -I
Дифференциальная диагностика
Выделенный ведущий синдром коронарной недостаточности характерен для: впервые возникшей стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда.
Синдром коронарной недостаточности
Клинические инфаркт впервые возникшая
признаки: миокарда стенокардия
болевой синдром
-выраженость ++ —
-продолжительность »30мин «30мин
-купирование +
нитроглицерином — ++
повышение температуры тела незначительно —
лейкоцитоз + —
увеличение СОЭ + —
повышение уровня кардиоспецифических ферментов + —
КФК (выше 180)
на ЭКГ:
смещение сегмента ST и + очень незначительно
измененный зубец Т.
Для подтверждения диагноза, назначаю следующий план параклинических исследований:
- Общие анализы крови и мочи;
- Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ, тропонины Т,i);
Коагулограмма (протромбинового индекса, концентрации фибриногеногена); 3.Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);
- Кал на яйца глистов
5.ЭКГ, суточное мониторирование – для учета параметров изменения ЭКГ, суточных колебаний ритма;
- ЭхоКГ – для изучения размеров сердца и сократительной функции миокарда;
- Перфузная сцинтиграфия миокарда с талием201;
- Рентген органов грудной клетки – для определения смещения границ сердца, наличие венозного застоя по малому кругу кровообращения.
- Коронаро-ангиография. Аортография – для подтверждения атеросклероза аорты и коронарных артерий;
- УЗДГ-экстракраниальных артерий для исключения атеросклеротического поражения указанных артерий
11.Радионуклеидная вентрикулография – для определения функции желудочков и фракции выброса;
Клинический диагноз: ИБС: ИМ от 14.09.2004г., первичный, Q-необразующий, нижнебоковой, не осложненный. НК II (KILLIP). ГБ II, гипертрофия левого желудочка, риск 4. ХСН I, ФК I.
Сопутствующий диагноз: хроническая ЯБЖ, стадия ремиссии.
Лечебные назначения:
- Гипохолестериновая диета;
- Антиагреганты: аспирин 125мг. в обед – тормозит активность циклооксигеназы и агрегацию тромбоцитов; для предупреждения осложнений и уменьшения приступов стенокардии при ИБС;
- В-блокаторы: конкор по 5мг. утром – гипотензивное, антиангинальное ср – во; при АГ, стенокардии, ХСН; блокирует бета1 – адренорецепторы сердца
- Статины: липримар по 10мг. на ночь – снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов; гипохолестерическое, гиполипидемическое ср – во.
- Ингибиторы АПФ: престариум по 4мг. утром, или энап по 5мг. два раза в день – снижает АД, уменьшает гипертрофию левого миокарда, нормализует работу сердца, снижая пред и постнагрузку; при АГ, ХСН.
- Диуретики: индапамид по 2,5мг. утром – гипотензивный, диуретический, сосудорасширяющий эффект, при АГ, ХСН. Снижения ОЦК;
- Оликард 40 мг утром.
- Фраксипарин 0.3 х 2 р в день п/к, в течении 5 дней.