История болезни Ишемическая болезнь сердца

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

  • Фамилия, имя, отчество:
  • возраст: 74 года;
  • образование: среднее неполное (8 классов);
  • профессия: слесарь-монтажник, сварщик;
  • пенсионер;
  • домашний адрес: г. Кемерово
  • дата поступления в стационар: 30 марта 2011г. (экстренно)

Вывод: Пациент — мужчина, пожилого возраста, социально благополучный, проживающий в экологически неблагоприятном районе города Кемерово, следовательно, имеется высокий риск развития злокачественных новообразований, заболеваний и патологических состояний, обусловленных атеросклерозом, хронических неспецифических заболеваний легких, а также инволютивных заболеваний, характерных для синильного возраста (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона).

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ДАННЫЕ РАСПРОСА 

ЖАЛОБЫ (molestia) 

Больной предъявляет жалобы на одышку, сопровождающуюся тошнотой, возникающая при физической нагрузке: подъемы тяжестей, подъём на 3 этаж; периодические; сердцебиение; слабость; головокружение; шум в голове; сон с перерывами; сниженный аппетит.

Вывод: Выявлен симптомокомплекс стенокардии.  ФК III

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным со второй половины марта 2011 года. Заболевание развивалось постепенно. Началось с симптомов недомогания, слабости, одышки, сопровождающейся сжимающими болями в грудной клетке, тошнотой.

Возникновение одышки больной связывает с выполнением физической нагрузки: поднимание тяжестей, подъем по лестнице на 2 пролета. При возникновении одышки больной прекращает выполнять физические нагрузки или останавливается (при ходьбе). Принимает 20 капель Корвалола и отмечает улучшение.

В течение последних 2х недель больной часто просыпался по ночам из-за чувства беспокойства и сердцебиения.

30 марта 2011 года больной почувствовал острые боли в области сердца и обратился за медицинской помощью. Машиной скорой помощи был направлен в стационар, где ему было назначено лечение: в виде инъекций актовегина, калия хлорида. На данный момент больной отмечает улучшение своего состояния. 

Вывод: Таким образом, у больного имеет место заболевание, начавшееся со второй половины марта с болевого синдрома, синдрома нарушения ритма, характерных для поражения сердечнососудистой системы.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Родился в 1936 г. в Алтайском крае в полноценной семье. Рос и развивался наравне со сверстниками.

В 5 лет умер отец. Причину смерти больной сказать не может. С 5 лет жил с матерью и братом. В 6 лет пошел в школу, окончил 8 классов. После окончания школы был призван на военную службу. Отслужил 3 года. По возращению узнал, что умер старший брат (причина не ясна). Потом женился. От брака имеется 2 дочери (1 умерла в 5-летнем возрасте от неизвестной причины).

В 1972 году умерла мать от инфаркта миокарда.

2 месяца назад умерла жена и в данный момент больной проживает один.

Питается регулярно. Употребляет разные продукты питания: рыбу, молоко, сыр, мясо, колбасу и пр.). Определенной диеты не придерживается. На воздухе бывает редко.

Курение отрицает.

Алкоголь употребляет редко. Наличие в прошлом травм и операций больной отрицает.

Вывод: Выявлен фактор риска возможной наследственной предрасположенности сердечнососудистых заболевания.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (status praesens objectivus) 

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ          

ОБЩИЙ ОСМОТР 

  1. Общее состояние средней степени тяжести;
  2. Положение больного активное;
  3. Сознание нарушенное, когнитивное нарушение сознания;
  4. Осанка правильная;
  5. Походка неуверенная;
  6. Голова и шея без особенностей;
  7. Выражение лица безразличное;
  8. Глаза, ушные раковины без особенностей;
  9. Искривление носа в правую сторону;
  10. Телосложение правильное;
  11. Конституциональный тип – нормостеник.
  12. Рост – 167 см;
  13. Масса тела – 65 кг;
  14. Индекс массы тела (ИМТ) = 23;
  15. Температура тела: 36,7 ºС

Вывод: Обращает на себя внимание когнитивное нарушение сознания, снижение мыслительной активности.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ 

Кожные покровы телесного цвета, чистые, сухие, слегка шелушатся. Тургор снижен. Ногти правильной формы, гладкие, с желтоватым оттенком. Патологическая исчерченность и неровность отсутствует. Волосы ломкие, тонкие, поседевшие; имеется облысение головы в области верхней части затылочной и теменных костей.

Вывод: Состояние кожных покровов  без патологических изменений. Имеется снижение тургора кожи и облысение головы.

ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ

Видимые слизистые глаз, носа губ розового цвета, влажные.

Вывод: Вариант нормы.

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА 

Подкожная клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно. Толщина подкожно-жировой складки на уровне 6 ребра по средней аксиллярной линии = 1,5 см, на уровне пупка = 1 см. Подкожные вены мало заметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна. Подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет.

Вывод: Вариант нормы.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ 

Лимфатические узлы не определяются.

Вывод: Вариант нормы.

МЫШЦЫ 

Все группы мышц развиты хорошо, симметрично. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковые на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.

Вывод: Вариант нормы.

КОСТИ 

Части скелета пропорциональны. Нормоцефал. Надкостница ровная, безболезненная. Деформации, размягчения, болезненности костей при пальпации и поколачивании не определяется.

Вывод: Вариант нормы.

СУСТАВЫ

Все суставы правильной формы, симметричны, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненные, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем активных и пассивных движений во всех суставах сохранены, безболезненны, шумов при движениях нет.

Вывод: Вариант нормы.

ПОЗВОНОЧНИК 

Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Пальпация и поколачивание безболезненны. Симптом нагрузки отрицательный. Активные движения во всех объемах позвоночника в полном объеме, безболезненны, шумов при движениях нет.

Вывод: Вариант нормы.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

 СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 

Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос не изменен.

Вывод:

Вариант нормы.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

 Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж-, подлопаточные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Ребра умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.

Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное, 18/мин. Вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 92 см, при максимальном выдохе 91 см, при максимальном вдохе 96 см. Экскурсия грудной клетки 5 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна. Эластичность снижена. Голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется.

Вывод: Вариант нормы.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ 

Сравнительная перкуссия легких 

При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочный звук одинаковой громкости кроме мест физиологически обусловленных: в нижних аксиллярных областях справа – с притупленных оттенком и слева – с тимпаническим оттенком.

Топографическая перкуссия легких

Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди — на 3,5 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон.

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6го ребра
Среднеключичная Нижний край 6го ребра
Передняя подмышечная 7е ребро 7е ребро
Средняя подмышечная 8е ребро 8е ребро
Задняя подмышечная 9е ребро 9е ребро
Лопаточная 10е ребра 10е ребро
Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11го грудного позвонка На уровне остистого отростка 11го грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа – 4 см, по средней подмышечной линии – 6 см, по лопаточным линиям с обеих сторон – 4 см. Ширина корней легких справа и слева по 6 см.

Вывод: имеется симптоматика синдрома уплотнения легочной ткани.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не прослушивается. Бронхофония не определяется.

Вывод: Вариант нормы.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

 ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

При осмотре видимой пульсации сосудов нет. Вены выражены нормально. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, неритмичный, с частотой 86 ударов в минуту, слабого наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной – слабого наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Капиллярный пульс не определяется. АД 150/80 мм.рт.ст.

Вывод: Симптоматика характерная для синдрома  сердечной недостаточности.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация в области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.

Вывод: Симптоматика характерная для синдрома сердечной недостаточности.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА        

  Границы относительной сердечной тупости Границы абсолютной сердечной тупости
Правая 1 см вправо от правого края грудины По левому краю грудины
Верхняя Нижний край хряща III ребра Нижний край хряща IV ребра
Левая 1,5 см кнутри от среднеключичной линии 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Ширина сосудистого пучка – 5 см Поперечник – 13 (соответствует должному)

Длинник – 14 (соответствует должному)

Конфигурация сердца нормальная.

Вывод: Вариант нормы.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА 

Во всех точках аускультации выслушиваются 2 тона, приглушенные. Ритм неправильный. Частота 86 ударов в минуту. 1 тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина-Эрба громче второго. В точке выслушивания аорты и легочного ствола громче второй. Акцент второго тона на аорте. Шумов нет. В положении на спине, на левом и правом боку, при задержке дыхания прослушивается такая же характеристика тонов сердца.

Вывод: Симптоматика характерная для синдрома стенокардии.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА 

Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен хорошо. Зубная формула не полная, протезирования нет. Подвижность и кариозных изменений и другой патологии зубов не выявлено. Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щёк, задняя поверхность глотки бледно-розового цвета, безболезненная. Миндалины не увеличены, нормальной консистенции, лакуны не изменены.

Вывод: Вариант нормы.

ОСМОТР, ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Конфигурация живота обычная, живот симметричный. Белая линия живота, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет.  Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. Окружность живота в горизонтальном и вертикальном положении равна 87 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитониальные симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны. Зоны гиперестезии, грыжи белой линии живота не определяются, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии в симметричных отделах живота определяется тимпанический звук, при аускультации над всеми отделами кишечника прослушиваются шумы перистальтики.

Вывод: Вариант нормы.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПО В.П.ОБРАЗЦОВУ И Н.Д.СТРАЖЕСКО. 

При глубокой пальпации толстого кишечника в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной 2 см., смещаемость ее 2 см вверх и вниз. В области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка, толщиной 2 см, при смещаемости 1,5 см вправо и влево. На уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия определяется поперечная ободочная кишка в виде цилиндрического тяжа, толщиной 2 см, смещаемость 2,5 см. В области правого фланка прощупывается восходящая ободочная кишка, толщиной 2 см, смещаемость 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, смещаемость 1,5 см. Все отделы толстого кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненные и без урчания. Слева от нижней трети восходящего отдела толстого кишечника пальпируется конечный отрезок подвздошной кишки в виде эластичного округлого гладкого тяжа толщиной 1,5 см, безболезненный. При пальпации в области остальных отделов тонкого кишечника болезненности, урчания, опухолевидных образований не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы не пальпируются.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛУДКА

В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно. Каких-либо опухолевидных образований и уплотнений не определяется.

Вывод: Вариант нормы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по передней срединной линии – на 4 см ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 10 – 7 – 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется Пузырные симптомы (Мерфи, Керра, Мюсси, Ортнера) – отрицательные.

Вывод: Вариант нормы.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX – XI ребром, размеры ее по Курлову: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.

Вывод: Вариант нормы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, сидя и стоя не удается пропальпировать поджелудочную железу. Болезненность в зоне ее проекции и в болевых точках не определяется.

Вывод: Вариант нормы.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ 

Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В области мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.

ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Одышка, сопровождающаяся тошнотой, возникающая при физической нагрузке: подъемы тяжестей, подъём на 3 этаж; периодические; сердцебиение; слабость; головокружение; шум в голове; сон с перерывами, ноющие боли в области сердца – все это свидетельствует о поражении сердечнососудистой системы.

Анализ перечисленных симптомов позволяет сгруппировать их в следующие синдромы:

  • Болевой синдром: ноющий боли в левой части груди, в области сердца.
  • Синдром артериальной гипертензии: стойкое повышение артериального давления 150/80 мм.рт.ст.
  • Синдром нарушения сердечного ритма: при аускультации сердца выявлено, что тоны сердца приглушены, ритм неправильный.

Вывод: Т.к. ведущий синдром – синдром нарушения сердечного ритма в сочетании с другими перечисленными синдромами он может быть при следующих заболеваниях: ИБС, стенокардия. 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ 

  1. Электрокардиография – для уточнения симптоматики предполагаемого поражения сердечнососудистой системы.
  2. Общий анализ периферической крови для обнаружения каких-либо отклонений воспалительного или какого-либо другого характера.
  3. Рентгенография грудной клетки в прямой передней проекции для уточнения изменения конфигурации, размеров сердца.
  4. Общий анализ мочи – для исключения других патологических процессов, сопровождающихся схожей симптоматикой.
  5. Биохимический анализ мочи– для исключения других патологических процессов, сопровождающихся схожей симптоматикой. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА 

  1. Электрокардиография

Ритм фибрилляции предсердий, электронная ось отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка.

Заключение: имеются признаки нарушения ритма сердца, что подтверждает диагноз ИБС, стенокардия.

  1. Общий анализ периферической крови

Общий анализ периферической крови
Общий анализ периферической крови

Заключение: Изменений со стороны крови не выявлены, что снова подтверждает наличие другой патологии со схожими синдромами.

  1. Рентгенография грудной клетки в прямой передней проекции.

Прикорневой пневмосклероз, тень сердца расширена.

Заключение: данные рентгенологического исследования свидетельствуют о структурных перестройках сердца, в частности – гипертрофии миокарда, что подтверждает названную патологию.

  1. Общий анализ мочи

Общий анализ мочи
Общий анализ мочи

Заключение: отклонение от нормы не выявлены, что отрицает наличие другой патологии.

  1. Биохимический анализ мочи

Биохимический анализ мочи
Биохимический анализ мочи

Заключение: отклонение от нормы не выявлены, что отрицает наличие другой патологии.

Вывод: Данные дополнительных исследований свидетельствуют о патологии сердечнососудистой системы, в частности – ИБС, стенокардия.

УТОЧНЕННЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

Результаты дополнительных исследований больного позволили окончательно отвергнуть наличие других патологий.

На основе данных ЭКГ, рентгенографии, уточненный диагноз может быть сформулирован так:

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, СТЕНОКАРДИЯ, ФКIII