История болезни Персистирующая, неритмированная форма трепетания предсердий

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.-

ВОЗРАСТ- 41 лет,

НАЦИОНАЛЬНОСТЬ- русский

ПРОФЕССИЯ-Шахтер

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР–27.12.10 по направлению

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

На момент курации больной жалоб не предъявляет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Патология выявлена 7.12.10 при прохождении медицинского осмотра по случаю смены водительского удостоверения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Профвредности связаны с работой по добыче угля, курение с 20 лет по пачке в день. Алкоголь употребляет умеренно, 1-2 раза в месяц. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не проводилось. Инфекционных заболеваний не отмечает. Заграницу в последние 5 лет не выезжал. В местах лишения свободы не находился. Хронические заболевания отрицает.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Активен, сознание ясное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Нормостеник, телосложение правильное. Осанка правильная. Походка уверенная.

Кожные покровы

Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи нормальный.

Видимые слизистые

Видимые слизистые конъюнктив, носа розового цвета, влажные.

Исследование лимфатический узлов

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева, округлой формы

Величиной до 1 см. Безболезненные, мягкие, не спаянные с окружающими тканями. В остальных областях лимфоузлы не определяются.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна безболезненна при пальпации.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол 900. Над- и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж-, подлопаточные ямки выражены умеренно, ширина межреберных промежутков 2 см. ребра расположены горизонтально. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично. Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины ритмичное. Число дыханий 22 в минуту. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры не определяется.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочный звук одинаковой громкости.

Аускультация легких

Над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных шумов не прослушивается. Бронхофония не определяется.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр и пальпация области сердца

Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, локализованный, средней силы, высоты и резистентности, не приподнимающий.. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. При пальпации область сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.

Перкуссия сердца

  границы относительной сердечной тупости границы абсолютной сердечной тупости
правая по правому краю грудины 1 см кнаружи от правого края грудины
левая по среднеключичной линии 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя 3 межреберье нижний край хряща 3-го ребра

Аускультация сердца

Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, сердечные сокращения не ритмичны.

ЧСС – 75, АД — 120/80.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательны.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Без особенностей.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  1. Общий анализ периферической крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Исследование серологических реакций (RW, Hbs + C, Вич (118)).
  4. Кал на я\г.
  5. Биохимический анализ крови (липидный профиль –ЛПНП, холестерин; сахар крови, активность трансаминаз –АлТ, АсТ; МВ-фракция КФК, тропонин I и Т, миоглобин, ЛДГ 1, креатинин, мочевина; общий белок и белковые фракции, фибриноген, СРБ, К, Nа).
  6. Гормоны щитовидной железы.
  7. ЧП Эхо-КГ.
  8. ЭКГ в динамике.
  9. Рентгенография грудной клетки – для определения размеров сердца и смещения границ.
  10. Эхо-КГ – для изучения структуры сердца и его сократительной функции.
  11. Холтеровское мониторирование .
  12. Консультация эндокринолога (повышение уровня гормонов щитовидной железы).

Заключение ЭКГ: По ЭКГ –ритм: трепетание предсердий с ЧСС 55 – 88, ср – 75, пилообразные волны трепетаний; отсутствие зубца Р, не равномерный интервал R-R (R-R – 1,08 -0,68c QRS – 0,1c).

Заключение: неритмированная (3:1; 5:1.) нормоформа трепетания предсердий.

Заключение Эхо-КГ от 20.12.2010: ФВ – 60%; ЛП – 4,8*6,5; ДЛАсист – 26.

По ЧП Эхо-КГ от 27.12.2010: тромбов не выявлено.

Трепетание предсердий
Трепетание предсердий

ДИАГНОЗ

Персистирующая, неритмированная (3:1; 5:1.) форма трепетания предсердий.

ЛЕЧЕНИЕ

  • Кардарон
  • Варфарин
  • Магний В6