История болезни постинфарктный кардиосклероз

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

  1. Ф.И.О.:
  2. Пол: мужской
  3. Возраст: 82 года
  4. Образование: 4 класса
  5. Место работы: пенсионер
  6. Домашний адрес:
  7. Дата поступления в стационар: 7 июня 2011 года, госпитализация плановая

ЖАЛОБЫ

  1. Одышка

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился 21 октября 1928 года в деревне Конево, Новосибиркая область. Рос в полной семье, был 13ым ребенком. В 8 лет пошел в школу, закончил 4 класса. После этого нигде более не учился, жил и работал у себя в деревне. По словам больного, в 12 лет была травма грудной клетки ( на него упал ящик с повозки), после чего неделю наблюдалось кровохарканье. Больной предполагает, что были сломаны ребра. В больницу не обращался.  С 1946 по 1952 служил в армии.

В 1953 году переехал в Кемерово, устроился зав. складом в книжный магазин. Проработал недолго, после чего несколько лет работал водителем с Сельхозбанке. В 60е 7 лет работал в милиции преподавателем вождения. После этого, уехал в д. Конево Новосибирской области, где работал в колхозе, возил дрова. Последние 12 лет работал шофером в Химпроме. На пенсии с 2005 года.

В настоящее время проживает один в двухкомнатной квартире. Условия неудовлетворительные: нет отопления, горячей воды; грязная мутная вода из крана. В 1946 году женился, прожил с женой 56 лет. В 2002 году жена умерла, по словам больного, от остановки сердца. Имеет трое детей, дочери, все на пенсии. Питание регулярное, предпочитает сильно соленую пищу. Курит с 17 лет, примерно по 1 пачке в день. Алкоголь не употребляет.

В 1952 году у больного была обнаружена язва ДПК, появление которой связывает с приемом суррогатного алкоголя (перепутали бутылки). Лечил самостоятельно, народными средствами( друг посоветовал ряд трав). Лечение помогло.

В 1997 году был выявлен простатит, аденома простаты, в связи с чем была проведена цистостомия.

В 2005 году была обнаружена киста в правой почке, по поводу которой оперативный вмешательств не проводилось. В этом же году проходил комиссию на инвалидность, по результатам которой была присвоена 2 группа.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергологический анамнез не отягощет. В 1955 году проводилось переливание крови, причину вспомнить затрудняется.

ДАННЫЙ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Наружное исследование.

Общее состояние пациента удовлетворительное. Активен, сознание ясное. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Осанка правильная. Походка неустойчивая, шаткость при ходьбе. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины — без особенностей. Телосложение правильное. Нормостеник. При росте 175см. вес  70кг .ИМТ= 22,8.

Кожные покровы телесного цвета без высыпаний и геморрагий. Имеются множественные родинки. Тургор кожи снижен. Кожные покровы умеренно влажные. Оволосение по мужскому типу. Поседевшие волосы соответственно возрасту. Ногти правильной формы, гладкие, без патологической исчерченности. Видимые слизистые глаз, губ, носа розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, равномерно, симметрично, толщина  подкожно-жировой складки на уровне VI ребра по средней аксиллярной линии – 1,5 см, на уровне пупка – 2 см. Подкожные вены выражены умеренно, имеется варикозное расширение вен нижних конечностей.. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, опухолей, уплотнений, эмфизем, отеков нет.

Лимфоузлы.Определяются подчелюстные лимфоузлы, размером 0,5×1,0 см, с  четкими контурами, подвижные, эластической консистенции, безболезненны, не спаяны с кожей, кожа над ними не изменена.Остальные лимфоузлы не пальпируются.

 Исследование мышц. Все группы мышц развиты хорошо, симметрично, тонус и сила мышц сохранены,одинаковы с обеих сторон на верхних и нижних конечностях, физиологически соразмерны.

Исследование костей. Части  скелета  пропорциональны. Нормоцефал. Надкостница ровная, безболезненная. Деформаций, размягчений, болезненности костей при пальпации и поколачивании не определяется. Стопы правильной формы, плоскостопия не выявлено.

Исследование суставов. Все суставы правильной формы, симметричные,кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненны, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем пассивных и активных движений во всех суставах – полный, движения безболезненные, шумов при движении нет.

Исследование позвоночника. Позвоночник правильнойформы, имеет 4 физиологических изгиба шейный и  поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Во всех отделах позвоночника пальпация и поколачивание  безболезненны. Объем активных и пассивных движений во всех отделах сохранен, шумов нет. Симптом нагрузки отрицательный.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное, крылья носа в дыхании не участвуют.  Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна.  Голос не изменен.

Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому конституциональному  типу, симметричная, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж-, подлопаточные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, направление ребер косо-нисходящее.Лопатки плотно прилегают к грудной клетке,  расположены симметрично.

Тип дыхания смешанный, дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхания 18 в минуту, вдох продолжительнее  выдоха.  Движения грудной клетки при дыхании равномерные.Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 91см, при максимальном  вдохе –93 см.,при максимальном выдохе – 90 см. Экскурсия грудной клетки — 3 см. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется.

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочный звук, одинаковой громкости, кроме мест физиологически обусловленных.

Нижняя граница легких в положении больной стоя:

№№ Линия

 

Правое легкое Левое легкое
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

 

Окологрудинная

Среднеключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

 

верхний край VI ребра

нижний край VI ребра

VII ребро

VIIIребро

IX ребро

Нижний край X ребра

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

VII ребро

VIII ребро

IX ребро

Нижний край X ребро

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Над симметричными областями  по всем легочным полям грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.  Бронхофония на симметричных участках по всем легочным полям не определяется.

Система кровообращения 

При осмотре больного определяется видимая пульсация подключичных, плечевых артерий и дуги аорты. Имеется варикозное расширение вен на нижних конечностях. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих  лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 77 удара в минуту, среднего наполнения, напряжения  и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стоп, задней большеберцовой, подколенной – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артерия, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. на обеих плечевых артериях.

Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье на 2 см кнаружи от  левой  среднеключичной линии, положительный, разлитой, средней высоты, силы, резистентности, не приподнимающий, смещаемый в положении правом боку на 2 см, на левом боку – на 3,5 см. сердечный толчок не определяется. Пульсации в области сердца и симптом “кошачьего мурлыканья” не определяются. Определяется  эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезий нет.

Границы сердца в положении больной стоя:

Граница относительнойсердечной тупости Граница абсолютной сердечной тупости
Правая По правому краю грудины в IVмежреберье по левому краю грудины
Верхняя на уровне III ребра на уровне IV ребра
Левая на 2 см кнаружи от  левой СКЛ в VIмежреберье по левой СКЛ
 

Ширина сосудистого пучка – 5,5 см.

 

 

Поперечник – 14 см

(должный (рост(см)/10)-4= 13,5 см).

Длинник – 16, см

(должный (рост(см)/10)-3= 14,5 см).

Вовсех точках аускультации сердца выслушивается два тона, приглушенные,ясные,ритм правильный, частота  77 удара в минуту. Акцент II тона над аортой. В положении лежа на спине, на левом и правом боку, при задержке дыхания  прослушивается такая же характеристика тонов сердца. Имеется систолический шум на верхушке.

Система  пищеварения

Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно.

Зубная формула неполная:

 

— — — 4 3 — —

 

— — — — — — — —

— — — — — — 2 1 1 2 — — — — — —

Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щек, задняя поверхность глотки бледно-розовые, чистые, безболезненные.  Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, нормальной консистенции, лакуны не изменены.

Живот округлой формы,  немного увеличен в объеме, симметричен, пупок, паховые области не изменены. Видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. Окружность живота 95 см (стоя и лежа).  При поверхностной  ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы (Менделя и Щеткина- Блюмберга) отрицательные. Зоны гиперестезии, грыжи белой линии живота не определяется, расхождения прямых мышц живота нет. Симптом флюктуации отрицательный.  При перкуссии в симметричных отделах живота определяется тимпанический звук. При аускультации  живота над всеми отделами кишечника  прослушиваются шумы перистальтики.

При глубокой пальпации   в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см, смещаемость ее на 2 см вниз и вверх. В левой подвздошной области определяется нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см, при смещаемости до 2 см влево и вправо. На уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия определяется поперечно-оболочная  кишка в виде цилиндрического тяжа, толщиной 2,5 см, смещаемость ее сверху вниз на  2-3см. В области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка, толщиной до 2 см, при смещаемости до 3 см влево и вправо. Отделы кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания. При пальпации области тонкого кишечника болезненности, урчания, опухолевидных образований не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы не пальпируются.

В области малой кривизны желудка болезненности и опухолевидных образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка  на 4 см выше пупка.  Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного безболезненно валика. Тело желудка при пальпации безболезненно, каких-либо опухолевидных образований и уплотнений не определяется. Область привратника и луковицы ДПК безболезненна.

Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по передней аксиллярной линии, по срединно-ключичной линии нижний край печени не определяется, по парастернальной линии пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии – на 3,5 см ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягкая. Верхние границы печени перкуторно: по среднеключичной линии — нижний край VI ребра. Нижние границы печени: по правой среднеключичной линии – на уровне правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 3,5 см ниже мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне VII ребра. Размеры печени по Курлову: 10/8/6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром по средней аксиллярной линии,  передний край селезенки не выстоит за переднюю аксиллярную линию, размеры ее по Курлову: длинник-7 см, поперечник-5 см (5/7).

При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, сидя и стоя не удается пропальпировать поджелудочную железу. Болезненности в зоне ее проекции и болевых точек не определяется.

Система мочевыделения

Поясничная область не изменена, отеков нет, пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В  области мочеточниковых точек (верхней, средней, нижней), а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больной правую и левую почки пропальпировать не удалось. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии  не определяется.

Эндокринная система

Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется, безболезненна. Умственное и физическое развитие больной соответствует возрасту.

Психическое состояние

Больной ориентирован во времени,  месте и пространстве. Общителе. Внимание устойчиво. Речь правильная, последовательная. Головные боли, головокружения, потери сознание не беспокоят. Слух снижен . Интеллект развит нормально, мышление логичное, характер спокойный.

На основании данных анамнеза и наружного исследования можно выделить следующие синдромы:

1) Синдром артериальной гипертензии – с 2006г  АД колеблется от 140/90 до 200/?. Повышение АД сопровождается слабостью, недомоганием, головными болями, головокружением. Самочувствие улучшается после приема гипотензивных средств. Перкуторно: расширение левой границы  относительной сердечной тупости, расширение сосудистого пучка — 6см, увеличение размеров длинника и поперечника: длинник сердца — 16 см (должный – 14,5 см), поперечник — 14см (должный – 13,5см). Акцент II тона над аортой .АГ 1 степень (отсутствие изменений в органах-мишенях), риск 4(мужчина 90 лет, ассоцированные клинические состояния: инфаркт миокарда(постинфарктный кардиосклероз).

2) Синдром хронической сердечной недостаточности. ХСН Iст.-начальная стадия заболевания сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка.II ФК-незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью и замедленным восстановлением сил.

3) Синдром хронической венозной недостаточности: при осмотре выявлено варикозное расширение вен нижних конечностей.

4) Синдром нарушения проводимости. По данным ЭКГ: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца резко влево.

5) Синдром энцефалопатии: нарушение памяти( путается в датах-особенно на недавние события, жалобы на головные боли, шум в ушах, снижение остроты зрения и слуха.

6) Синдром вестибулярной атаксии: нарушение походки (пошатывание при ходьбе), головокружения.

7) Синдром полинейропатии: зябкость, чувство онемения в дистальных отделах нижних конечностей.

8) Синдром кишечной диспепсии-жалобы на нерегулярный стул, запоры, разрешающиеся только после приема слабительных средств.

9) Дизурический синдром, никтурия- частые мочеиспускания до 5 раз за ночь, безболезненные.

10) Анемический синдром: слабость , повышенная утомляемость, головокружение.

Постинфарктный кардиосклероз
Постинфарктный кардиосклероз

Предварительный диагноз:  ИБС: постинфарктный кардиосклероз (давность не известна).Гипертоническая болезнь IIIстадия, степень АГ 1, риск 4(очень высокий). ХСН I, ФК 2.

Сопутствующий:  ХИГМ IIст. сложного генеза, синдром вестибулоатаксии. Поясничный остеохондроз, синдром полинейропатии нижних конечностей.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

  1. ОАК
  2. ОАМ
  3. Биохимический анализ крови (калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин).
  4. Липидограмма
  5. ЭКГ
  6. Рентгенография грудной клетки.
  7. Кровь на RW, ВИЧ
  8. Эхокардиография.