История болезни Сахарный диабет

Паспортные данные:

  1. ФИО:
  2. Пол: мужской
  3. Возраст: 77 лет (29.09.32)
  4. Место жительства: г. Москва
  5. Род деятельности: пенсионер
  6. Дата поступления в стационар: 01.07.10 в плановом порядке с диагнозом САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 типа, тяжелой степени, декомпенсация.

Жалобы на момент курации:

На момент курации предъявляет жалобы на недомогание, слабость,  жажду в течение дня, сухость во рту, никтурию до 3 раз за ночь, снижение зрения, жжение в нижних конечностях, судороги стоп, икроножных мышц в ночные часы, боли в тазобедренных и коленных  суставах, давящие боли в грудной клетке слева, повышение АД до 200/100 мм.рт.ст., которое ощущает появлением  головных болей, чувством  беспокойства.

Anamnesis morbi:

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ с 1984 года (с 52 лет), выявлен случайно во время санаторно-курортного лечения. Через 6 месяцев (до этого не лечился) гликемия  до 10 ммоль/л  натощак. Выставлен диагноз. В лечении Букарбан до 15мг/сут без контроля гликемии. С 2007 года при глюкозе до 25 ммоль/л начата инсулинотерапия, сначала Протафан 16-0-12 ЕД., с 2009 добавили Актрапид 8-6-6 ЕД. Глюкоза натощак 9-15 мммоль/л.

Диету не нарушает. ХЕ знает.  (примерно 1:2 Актрапида)

Ком не было, окклюзия ПББА с 2008, д.ретинопатия 6 лет, полинейропатия 20 лет.

Anamnesis vitae:

Наследственность отягощена: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ у матери, старшей и младшей сестер.

В анамнезе: Эрозивный гастродуаденит с 2009. ОНМК,  ИБС стенокардия 20 лет, ИМ от 2008г, АГ 40 лет, принимает Индапамид 2,5 мг, Лизиноприл  10мг х 2р.

Объективный осмотр:

Состояние средней степени тяжести, обусловленное АГ, сознание ясное, речь замедленная, питание повышенное, рост 166 см, вес 75 кг. ИМТ = 27. Кожные покровы бледные, сухие, отеков нет. Стопы без особенностей, язвенных дефектов нет, пульс на а. pedis не определяется.

Грудная клетка нормостеническая. При перкуссии перкуторный звук – ясный легочной. Аускультативно выслушивается ослабленное дыхание. Хрипов нет, ЧД = 17/мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76/мин, шумов нет. АД = 180/100

Язык сухой чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги.  Селезенка не пальпируется.

Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания отрицательный.

Исходя из данных анамнеза, жалоб и объективного осмотра можно выделить следующие синдромы:

  • хронической гипергликемии
  • макроангиопатии
  • АГ
  • ретинопатии
  • полинейропатии

План проведенных исследований и их результаты:

  1. ОАК: Эритроциты – 4,4 * 1012

СОЭ = 12мм/ч

лейкоциты — 6,4*109

Б – 1%, эо – 3%, п/я – 4%,с/я -47%, моноциты – 4%, лимфоциты – 38%

Вывод: вариант нормы

  1. Б/Х крови:
  • Фосфор – 71г/л (65-85)
  • Мочевина – 6,6 ммоль/л (1,8-8,3),
  • Креатинин 67 ммоль/л (53-115)
  • К – 4,32 ммоль/л (3,60-6,10)
  • Натрий – 138,4 (135-152)
  • Хлор – 4,9 ммоль/л (2,9-6,1)
  • Общий белок – 72г/л (65-85)
  • Билирубин – 12,6 ммоль/л (5-21)
  • Глюкоза – 10,5 ммоль/л (3,3-5,5)
  • АСТ – 26 (до 40ед)
  • АЛТ – 13 ОТ (до 40 ед)

Вывод: вариант нормы.

  1. ОАМ:
  • Удельный вес – 1010
  • Сахар –
  • Белок –
  • рН –кислая
  • лей-1-2 в поле зрения

Вывод: вариант нормы

  1. Гликемический профиль:
  • 3,07:  7,3 — 8,1 —  6,5 —  9,8
  • 5,07:  7,1 —  11,2 — 9,7 —  8,0
  1. Суточный белок в моче от 5.07.10г:
  • Количество мочи за сутки – 3,0
  • Количество белка – 0,85
  • Вывод: протеинурия
  1. ЭКГ от 2.07.10:

Ритм синусовый, ЧСС =  60/мин, ЭОС расположена горизонтально, начальные признаки гипертрофии левого желудочка.

  1. УЗИ ОБП от 2.07.10:

Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.

УЗИ-признаки жирового гепатоза.

  1. ФГДС от 5.07.10г:

Заключение: хронический эзофагит, эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Смешанный гастрит. Дуаденит.

  1. Консультация невролога:

выставлен диагноз: энцефалопатия сложного генеза (дисметаболическая, дисциркуляторнная). Сопутствующий: полинейропатия верхних и нижних конечностей сенсо-моторная.

  1. RW от 26.06.10г – отрицательно.

Необходимо провести УЗДМ сосудов ног, ЭХОКГ.

Сахарный диабет
Сахарный диабет

Диагноз:

Основной: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 типа, тяжелой степени тяжести, декомпенсация,

Осложнения: диабетическая ретинопатия I ст., д.макроангиопатия: ПББА с 2-х сторон., д.полинейропатия нижних и верхних конечностей сенсо-моторная. Д. энцефалопатия сложного генеза (дисметаболическая, дисциркуляторнная). Жировой гепатоз.

Сопутствующий: ИБС стенокардия II ФК, ИМ (от 2008), ГБ III ст, риск 4.

Лечение:

1.Стол № 9

  1. Медикаментозное лечение

Rp:       Susp. Protaphani HM 10 ml (100 ME/ml)

D.S.: 16 ЕД п/к утром, 12 ЕД п/к вечером, для борьбы с гипергликемией

Rp:       Susp. Actrapidi HM   10 ml (100 ME/ml)

D.S.: по 8 ЕД 3 раза в день за 30 минут до еды, для борьбы с гипергликемией.

Rp:       Amlodipini 0.01

D.t.d № 30 in tabulettis

S.: по 1 таблетке (10 мг) внутрь вечером, в качестве гипотензивной терапии.

Rp:       Indapamidi 0.0025

D.t.d № 30 in tabulettis

S.: по 1 таблетке (2,5мг) внутрь утром, в качестве гипотензивной терапии.

Rp:       Egiloс 0,05

D.t.d № 50 in tabulettis

S.: по 1,5 таблетке (75 мг) внутрь 2 раза в сутки, в качестве гипотензивной терапии.

Rp:       Acidi acetylsalicylici 0.25

D.t.d № 20 in tabulettis

S.: по 1/2 таблетке (125 мг) внутрь 1 раз в сутки,для профилактики  тромбообразования.

Rp:       Quadroprili 0.006

D.t.d № 30 in tabulettis

S.: по 1 таблетке (6мг) внутрь вечером, в качестве гипотензивной терапии.

Rp:       Sol. Piracetami 20% — 5 ml

D.t.d № 10 in ampullis

S.: по 10 мл (2 ампулы) в/в струйно 1 раз в день в течение 5 дней, для улучшения мозгового кровообращения

Rp:       Sol. Magnesii sulfati  25% — 10 ml

D.t.d № 5 in ampullis

S.: 10 мл растворить в 100 мл физ.раствора, в/в капельно в течение 5 дней, в качестве противосудорожного средства, гипотензивной терапии