История болезни Вибрационная болезнь I степени

Общие паспортные данные о больном

  1. Ф.И.О.:
  2. Пол: мужской
  3. Возраст: 48 лет
  4. Национальность: русский
  5. Образование: среднее
  6. Профессия: шахтер-проходчик
  7. Место работы: ЗАО Штейгер
  8. Дом. адрес: г Анжеро-Судженск
  9. Дата поступления в стационар:13 ноября 2006

Жалобы на момент курации:

На момент курации предъявляет жалобы  на:

  • Онемение пальцев кистей;
  • Периодическое онемение пальцев кисти до лучезапястного сустава;
  • Боли в локтевых суставах, усиливающиеся при движении;
  • Ощущение зябкости в руках;
  • Слабость, головные боли, снижение аппетита;

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi): 

С 2000 года стал отмечать боли, онемение в пальцах кистей. С 2001 года находится в группе диспансерного наблюдения с подозрением на вибрационную болезнь. В 2003 году установлено профессиональное заболевание: Вибрационная болезнь I степени.

ПРОФ. МАРШРУТ

80-82(2)-горнорабочий ш. Новокузнецкая

82-83(1)-проходчик ш. Новокузнецкая

83-85(2)-шофер с-з Анжерский

85-86(1)-проходчик ш. Сибирская

86-88(2)-горнорабочий ш. Сибирская

89-94(5)-проходчик Анжеро-Суженское шахтоуправление

94-96(2)-проходчик Анжеро-Суженское шахтостроение

96-97(1)-проходчик АОО Кемеровошахтстрой

97-98(1)- проходчик ш.Анжерская

98-04(6)- проходчик ш. Сибирская

04-05(1)-проходчик ЗАО Штейгер

05- до настоящего времени- проходчик ЗАО Штейгер

Условия труда

Бурение проводилось ручным электрическим сверлом ЭР-16Д, ЭР-18Д и перфоратором ПР-3, по 2,5-3 часа в смену. Работая отбойным молотком, перфоратором, электрическим сверлом подвергался воздействию локальной вибрации. Эквивалентный корректированный уровень локальной вибрации составляет 141-144 Дб, при норме 126. Движение воздуха 1.4-1.5 м/сек, температура воздуха рабочей зоны +10-+12 ,при норме 22-26. Уровень звука от работающего отбойного молотка-111 Дб, при работе перфоратором -117Дб, при работе электрическим сверлом 92-93 Дб, при норме 80 Дб.

Запыленность воздуха рабочей зоны углеродной пылью, содержащей диоксид кремния 6,4-6,5%. Концентрация пыли составляет 125,9мг/м3, при ПДК 4,0 мг/м3. Влажность воздуха рабочей зоны-86-87%. В условиях труда ведущими вредными факторами являются: пыль, вибрация, шум, микроклимат, тяжесть труда. Общая оценка условий труда-4Кл. Вероятность развития вибрационной болезни с учетом стажа работы составляет более 50%

История жизни (Anamnesis vitae):

Родился 28 июля 1957 года .Житель кемеровской области. Образование средние.

В детстве болел болезнью Боткина.

Венерические заболевания, ВИЧ, туберкулез отрицает.

Наследственно-аллергологический анамнез не отягощен

Травмы: перелом костей стопы 1985

Операции: пластика паховой грыжи слева 2003

С 1987 года-язвенная болезнь ДПК

Гемотрансфузий не было. 

Данные физического обследования:

  1. Наружные исследования.

Общий осмотр

         Общее состояние пациента удовлетворительное, активен, сознание ясное. Внешний вид больной соответствует паспортному возрасту. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Осанка правильная. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей..

Кожные покровы.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, сухие, эластичные. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности, ломкость, утолщения, размягчения ногтей не наблюдаются. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Видимые слизистые.

Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые, влажные.

Подкожная клетчатка .

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, равномерно, симметрично

Лимфатические узлы.

 Не пальпируются

Мышцы.

Все группы мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон на верхних и нижних конечностях, физиологически соразмерны.

Кости.

Части скелета пропорциональны. Нормоцефал.

Суставы.

Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненны, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. В области фаланговых суставов кистей имеется незначительная деформация.

Позвоночник.

Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз.

  1. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное, крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол прямой.

Тип дыхания брюшной., частота дыхания 18 в мин,

Аускультация легких.

При аускультации в Над симметричными областями по всем легочным полям грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках по всем легочным полям не определяется.

  1. Система кровообращения.

Исследование периферических сосудов

Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 77 ударов в минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Артериальное давление 120/80 обеих плечевых артериях.

При аускультации над сонными и подключичными артериями выслушивается 2 сосудистых тона. Шумов нет.

Осмотр и пальпации области сердца.

Костный деформации и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, локализованный, средней высоты.

Аускультация сердца

Во всех точках аускультации сердца выслушивается два тона, ясные, ритм правильный, частота 77 ударов в минуту. Шумов нет.

  1. Система пищеварения.

Исследование ротовой полости.

Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно.

Исследование живота.

Конфигурация живота обычная, симметричен, белая линия, пупок, паховые области не изменены. В левой паховой области имеется послеоперационный рубец.

 Исследование печени.

Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по передней аксиллярной линии, по срединно-ключичной линии нижний край печени не определяется, по парастернальной линии пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии – на 4,5 см ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягкая. Верхние границы печени перкуторно: по — нижнему краю VI ребра. Размеры печени по Курлову: 10/0-9/0-7/0 см.

  1. Система мочевыделения.

Поясничная область не изменена, отеков нет, пальпация безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

STATUS LOCALIS: кисти прохладные, влажные. Фаланговые суставы незначительно деформированы. Снижена тактильная и болевая чувствительность.

Оценка данных анамнеза и объективного исследования

На основании жалоб больного, объективного исследования выделяю следующие синдромы:

1 Ангиодистонический синдром (периферический)-вегетативно-сосудистые нарушения в пальцах кисти (жалобы на онемение, зябкость пальцев кисти, при объективном обследовании выявлена бледность кожных покровов , деформация дистальных фаланг)

По данным реовазографии от 20.11.06 отмечается умеренное снижение величины объемного кровотока в предплечье, выраженное в большей степени с правой стороны.

2 Синдром вегетативно-сенсорной дистонии (снижение болевой и тактильной чувствительности пальцев кисти)

3 Суставной сидром – боли в локтевых суставах, усиливающиеся при движении

4 Астено-вегетативный синдром: слабость, головная боль, снижение аппетита

Вибрационная болезнь
Вибрационная болезнь

Предварительный диагноз

Вибрационная болезнь I степени от воздействия локальной вибрации.

План дополнительных исследований и их обоснование

  • Общий анализ периферической крови
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимический анализ крови ( сахар, холестерин, липопротеины, белок, фибриноген, СРБ, билирубин, криоглобулин)
  • Реовазография периферических сосудов
  • Холодовая проба
  • Рентгенография опорно-двигательного аппарата
  • Электромиография
  • Аудиометрия
  • ЭКГ
  • Консультация невролога

 Лечебные назначения

1 Режим свободный

2 Стол 11

3 Пентоксифиллин 0,1 в 250 мл изотонического раствора в/в

4 Никотиновая кислота 1% 2мл в/м

5 Баралгин 5,0 в/м

6 Физиолечение