История болезни Внебольничная долевая пневмония верхней доли правого легкого средней степени тяжести

Паспортные данные:

  1. Ф.И.О.:
  2. Пол: мужской
  3. Возраст: 41 год
  4. Место работы: ЧП, сварщик
  5. Дата поступления в стационар: 18.06.2009 г.
  6. Вид госпитализации: экстренная, бригадой СМП. 

Жалобы:

  • Колющие боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при глубоком дыханиии и кашле, уменьшающиеся в положении на больном боку.
  • Сильный сухой кашель.
  • Смешанная одышка при быстрой ходьбе, наклонах туловища.
  • Слабость, потливость, головокружение.

История настоящего заболевания.

3 дня назад появились боли в грудной клетке и лихорадка до 39. Прием аспирина не давал стойкого эффекта.  Госпитализирован в пульмонологическое отделение.

История жизни.

Хронические заболевания – нет.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курение в течение 25 лет по 20/день.

Перенесенные операции: 1970 г. – крипторхизм справа.

Аллергические реакции: не было.

Гемотрансфузии: не было.

Внебольничная долевая пневмония верхней доли правого легкого средней степени тяжести
Внебольничная долевая пневмония верхней доли правого легкого средней степени тяжести

Status presens.

Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела = 38,4.

Кожные покровы телесного цвета, гипергидроз. Видимые слизистые бледно-розовые, умеренно влажные.

Дыхание поверностное, отставание правой половины грудной клетки.

ЧД = 20/мин. При аскультации легких – с обеих сторон над симметричными областями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание,  крепитация в верхних отделах справа. При аускультации сердца – сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС = 90 уд/мин, АД = 100/80.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 

На основании жалоб, анамнеза и соматического статуса был поставлен предварительный диагноз: Внебольничная долевая  пневмония верхней доли правого легкого средней степени тяжести. ДН I ст.

Назначены дополнительные исследования:

  • Общий анализ крови;
  • Общий анализ мочи;
  • Кал на яйца глистов;
  • Биохимический анализ крови – глюкоза, общий белок, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин.
  • Электрокардиография;
  • Рентгенография грудной клетки в предней и боковой проекциях;
  • Общий анализ и микроскопия мокроты;
  • Посев мокроты на микроорганизмы, определение их чувствительности к антибиотикам.
  • Исследование мокроты на атипичные клетки.

Назначено лечение:

Режим: свободный.

Диета: общий стол. Рекомендовано обильное питье.

  • Цефотаксим 1,0 в/м 3р/д на 10 дней;
  • Азитромицин 0,25 внутрь 1 р/д на 5 дней;
  • АЦЦ 0,2 внутрь 3 р/д на 5 дней;
  • Анальгин 50%-2,0 + димедрол 1%-1,0 в/м 2р/д на 3 дня.
  • Глюкоза 5%-400,0 + аскорбиновая килота 5%-5,0 в/в кап. 1р/д на 3 дня.

19.06.2009.

Результаты дополнительных исследований:

1) Общий анализ крови:

  • Эритроциты: 4,4 * 10^12/л
  • Лейкоциты: 6,1 * 10^/л
  • Hb: 155 г/л
  • СОЭ: 45 мм/ч
  • Формула: Базофилы: 0;
  • Эозинофилы: 0%;
  • Нейтрофилы: пал/я 16%, с/я 68% ;
  • Лимфоциты: 11%;
  • Моноциты: 5%.

2) Общий анализ мочи:

  • Цвет: светло-желтый;
  • Белок: нет;
  • Уд. вес: 1010
  • Лейкоциты: ед в п. зр.
  • Эритроциты: 1-2 в п. зр.
  • Эпителий: плоский 1-2 в п.зр.

3) Кал на яйца глистов: яйца глистов не выявлены.

4)Биохимический анализ крови:

  • Глюкоза: 4,6 ммоль/л;
  • Общий белок: 87 г/л
  • Общий билирубин: 13,0
  • АСТ: 16
  • АЛТ: 12
  • Мочевина: 3,4
  • Креатинин: 0,08.

5) Обзорная рентгенограмма грудной клетки:

Сегментарная пневмония в верхней доле справа.

6) ЭКГ:

Метаболические нарушения в миокарде.

7) Общий анализ мокроты:

  • Количество: 0,6
  • Цвет: серый
  • Характер: слизистая
  • Консистенция: жидкая
  • Микроскопия:
  • Спирали Куршмана: нет
  • Кристаллы Шарко-Лейдена: нет
  • Эозинофилы: нет
  • Эластические волокна: нет
  • Лейкоциты: нет
  • Эритроциты: нет
  • Эпителий: плоский до 8-10
  • Альвеолы: нет.

8) Исследование мокроты на атипичные клетки: атипичных клеток не выявлено.

На основе полученных данных окончательный диагноз:  Внебольничная сегментарная пневмония верхней доли правого легкого средней степени тяжести. ДН I ст.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на колющие боли в грудной клетке, кашель с выделением незначительного количества слизистой жидкой мокроты, отделяется легко. Слабость, головокружение уменьшились. Температура 37,4. При аскультации легких – с обеих сторон над симметричными областями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. ЧД = 18/мин. При аускультации сердца – сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС = 74 уд/мин, АД = 120/80.

22.06.2009.

Результат посева мокроты на микроорганизмы и чувствительность их к антибиотикам:

Str. Pneumoniae, чувствителен к ампициллину, пенициллину, эритромицину, тетрациклину.

Т.о. антибиотикотерапия подобрана адекватно.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на кашель с жидкой мокротой. Температура тела 36,9. При аскультации легких – с обеих сторон над симметричными областями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, крепитация над верхними отделами справа. ЧД = 14/мин. При аускультации сердца – сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС = 68 уд/мин, АД = 120/80.

23.06.2009.

Состояние удовлетворительное. Жалоб прежние. Температура тела 36,5. При аскультации легких – с обеих сторон над симметричными областями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, крепитация над верхними отделами справа. ЧД = 16/мин. При аускультации сердца – сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС = 60 уд/мин, АД = 120/80.

Назначено:

Лазолван 0,03 внутрь 3 р/д на 5 дней.

24.06.2009.

Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. Температура тела 36,8. При аскультации легких – с обеих сторон над симметричными областями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, крепитация над верхними отделами справа. ЧД = 16/мин. При аускультации сердца – сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС = 62 уд/мин, АД = 120/80.

Назначено:

Контроль лабораторных анализов и рентгенологической картины.

25.06.2009.

1) Общий анализ крови:

  • Эритроциты: 4,0 * 10^12/л
  • Лейкоциты: 4,8 * 10^/л
  • Hb: 145 г/л
  • СОЭ: 16 мм/ч
  • Формула: Базофилы: 0;
  • Эозинофилы: 3%;
  • Нейтрофилы: пал/я 6%, с/я 69% ;
  • Лимфоциты: 17%;
  • Моноциты: 5%.

2) Общий анализ мочи:

  • Цвет: светло-желтый;
  • Белок: нет;
  • Уд. вес: 1018
  • Лейкоциты: ед в п. зр.
  • Эритроциты: 1-2 в п. зр.
  • Эпителий: плоский 1-2 в п.зр.

4)Биохимический анализ крови:

  • Глюкоза: 4,3 ммоль/л;
  • Общий белок: 75 г/л
  • Общий билирубин: 9,7
  • АСТ: 15
  • АЛТ: 10
  • Мочевина: 5,2
  • Креатинин: 0,1.

5) Рентгенограмма грудной клетки:

Незначительная положительная динамика – инфильтрат прежних размеров, меньшей интенсивности с нечеткими контурами.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,4. При аскультации легких – с обеих сторон над симметричными областями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, крепитация над верхними отделами справа. ЧД = 14/мин. При аускультации сердца – сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС = 60 уд/мин, АД = 120/80.

Назначена диагностическая фибробронхоскопия с целью исключения обструкции инородным телом.

25.06.2009.

Фибробронхоскопия:

Гипотония трахеи и главных бронхов 1 ст. Хронический атрофический эндобронхит.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,6. При аскультации легких – над симметричными областями грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, над верхним отделом правого легкого — ослаблено. ЧД = 18/мин. При аускультации сердца – сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС = 66 уд/мин, АД = 120/80.

Назначен курс физиотерапии  эл полем УВЧ на 5 дней.

26.06.2009.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,6. При аскультации легких – над симметричными областями грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, над верхним отделом правого легкого — ослаблено. ЧД = 18/мин. При аускультации сердца – сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС = 66 уд/мин, АД = 120/80.