История болезни Внебольничная нижнедолевая пневмония

Дата рождения: 1962 г.р.

Образование среднетехническое

Профессия не работает

Дата поступления 25 июня 2010 года

Жалобы: кашель с мокротой, общая слабость, субфебрилитет. Аппетит понижен.

Анамнез настоящего заболевания.

Заболела 2 недели назад. Беспокоили слабость, незначительные подъемы температуры, заложенность носа, сухой кашель. Позже появилась одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке. Обратилась в поликлинику. По флюорограмме поставлен предварительный диагноз: пневмония нижнедолевая слева. Направлена в стационар.

Анамнез жизни.

Родилась в 1962 в г. Таштагол.  Проживает в частном доме.

С детства характерны частые простудные заболевания.

Семейный анамнез не отягощен.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез спокоен. Операции, гемотрансфузии отрицает.

Данные объективного исследования.

Наружное исследование

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Осанка сутулая, походка ровная, голова и шея развиты симметрично, без особенностей,  выражение лица спокойное, глаза, нос, ушные раковины без особенностей. Телосложение правильное, пропорциональное, симметричное, нормостеник. Рост 175 см, вес 80 кг, ИМТ=26.

Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета без патологической  исчерченности и неровности на верхних и нижних конечностях.

Рост волос соответствует полу и возрасту. Волосы темные, с проседью, блестящие, умеренной жирности.

Видимые слизистые носа, губ влажные, розового цвета, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, симметрично. Толщина подкожно-жировой складки на уровне пупка – 2,5 см, на уровне 6-го ребра  по средней аксиллярной линии – 1,5 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы и отеков нет.

Определяются поднижнечелюстные лимфоузлы округлой формы, гладкие, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, размером до 1 см. Другие группы лимфоузлов не определяются.

Все группы мышц развиты умеренно, симметрично. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.

Части скелета пропорциональны, нормоцефал. Надкостница ровная безболезненная. Деформации, размягчения, болезненности костей при пальпации и поколачивании не определяется.

Все суставы симметричные, кожные покровы над ними и местная температура не изменены. При пальпации суставы безболезненны, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем активных и пассивных движений в суставах полный. Движения безболезненные, шумов при движениях нет.

Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Болезненности при пальпации в точках выхода спинномозговых корешков в поясничном отделе нет.    Пальпация и поколачивание безболезненны, симптом нагрузки отрицательный. Активные движения во всех отделах позвоночника в полном объеме, безболезненны, шумов при движении нет.

Система дыхания

Дыхание через нос не затруднено. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, при пальпации безболезненна. Голос не изменен.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж-, подлопаточные ямки выражены умеренно. Лопатки расположены симметрично, плотно прилежат к грудной клетке. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, ребра умеренно направлены книзу.

Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий в минуту – 19, вдох продолжительнее выдоха.  Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 90 см, при максимальном вдохе 91 см, при максимальном выдохе – 87 см, экскурсия грудной клетки –  3 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки. Трение плевры на ощупь не определяется.

При сравнительной перкуссии легких определяется укорочение перкуторного звука. Высота стояния верхушек легких справа: спереди —  на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Слева – не определено.

Нижние границы легких:

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6 ребра
Среднеключичная Нижний край 6 ребра
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11 гр.позвонка На уровне остистого отростка 11 гр.позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа — 4       см, по средней подмышечной линии справа и слева -5 см, по лопаточным линиям справа и слева – 4 см. Ширина корней легких: справа – 5 см, слева – не удалось определить.

Аускультация грудной клетки: справа выслушивается везикулярное дыхание, слева – жесткое дыхание над нижней долей. Влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого. Бронхофония не определяется. 

Сердечно-сосудистая система

Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, задних большеберцовых, подколенных артериях, артериях тыла стопы – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях. Сосудистая стенка в виде гладкого, эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой удара 74 в минуту, умеренного наполнения, напряжения и величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. АД – 110/60 мм. рт. ст. на обеих плечевых артериях.

Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и эпигастрии нет. Пальпация в области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, положительный, средней высоты, силы и резистентности, не приподнимающий, смещаемый в положении на правом боку на  1 см, на левом боку на 2 см. Пульсация в области сердца и симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты.

Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край 3 ребра,  левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, верхняя – нижний край хряща 4 ребра, левая – на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка –  4 см. Длинник сердца 12,0 см, поперечник – 11,0 см (соответствуют должному).

Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 68 удара в минуту. Тоны ясные. Побочных шумов нет.

Пищеварительная система

Запаха изо рта нет. Язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно.

Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щек, задняя поверхность глотки бледно-розового цвета, чистые. Миндалины увеличены, обычной консистенции, лакуны не изменены.

Зубная формула неполная:

                        к                         0   к
8   7   6   5   4   3   2   1 1   2   3   4   5   6   7   8
8   7   6   5   4   3   2   1 1   2   3   4   5   6   7   8
                              к                                              к

к – кариес; п – протез; 0 — отсутствует

Конфигурация живота обычная, живот симметричный, белая линия, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет. Передняя брюшная стенка участвует в  акте дыхания. Подкожные вены не выражены. Окружность живота стоя и лежа –  93 см.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательные во всех областях. Зоны гиперестезии, грыжи белой линии живота не определяются. Расхождения прямых мышц живота нет. При перкуссии в симметричных отделах живота определяется тимпанический звук. При аускультации над всеми отделами кишечника прослушиваются шумы перистальтики. Симптом флюктуации отрицательный. Живот доступен глубокой пальпации, без особенностей.

Область правого подреберья не изменена. Печень пальпируется по нижнему краю реберной дуги. Поверхность печени гладкая, консистенция плотная. Размеры печени по Курлову: 10,5 – 8– 6 см.

В области левого подреберья при осмотре видимых изменений нет. Селезенка не пальпируется. Перкуторно селезенка определяется между 9-12 ребром, ее размеры по Курлову: длинник – 7см,  поперечник – 4,5см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железа при пальпации в положении лежа на спине, на правом и левом боку, сидя и стоя не определяется. 

Система мочеотделения

Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В области проекции мочеточниковых точек болезненность не определяется. В горизонтальном и вертикальном положении правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определен.

Эндокринная система

Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Больная ориентирована в пространстве, месте, времени и ситуации. Общительна, легко вступает в контакт, память сохранена, речь последовательна, мышление логичное. Настроение доброжелательное. 

План обследования:

  1. ОАК
  2. Б\х крови (СРБ, фибриноген)
  3. Рентгенограмма ОГК
  4. Анализ мокроты (ВК, АК — трехкратно)
  5. Анализ на чувствительность к антибиотикам

Полученные результаты. 

Пневмония
Пневмония

Рентгенограмма ОГК. Слева в нижней доле неоднородное средне-интенсивное затемнение. Корень расширен. Справа картина без особенностей. Купола диафрагмы четкие, синусы свободные. Срединная тень без особенностей.

Заключение: нижнедолевая пневмония слева.

  • ОАК                                      25.06
  • Гемоглобин                           106
  • Эритроциты                          14,3*10^12
  • Лейкоциты                            2,85*10^9
  • Базофилы                              1
  • Эозинофилы                         1
  • Нейтрофилы
  •             п\я                               27
  •             с\я                               29
  • лимфоциты                           32
  • моноциты                              8
  • анизоцитоз                            —
  • СОЭ                                       4

Б\х крови

  • Билирубин                            13,4
  • АСТ                                       49
  • АЛТ                                       10
  • Холестерин                           3,7
  • Мочевина                              2,8
  • Амилаза                                 44
  • Сахар                                     3,9 

Выделены синдромы:

  1. синдром уплотнения паренхимы легкого – усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание при аускультации.
  2. синдром интоксикации – субфебрилитет, слабость
  3. синдром дыхательной недостаточности — одышка

Предварительный диагноз.

Внебольничная нижнедолевая пневмония слева, ДН 0.

Лечение.

  • бромгексин 1т. 3 раза в сутки
  • лазолван 1 ст.л. 3 раза в сутки
  • цефотаксим 1,0 3 раза в сутки
  • витамин С 2,0 в/м N.10
  • анальгин 2,0 + димедрол 1,0 п/к