Основные направления интенсивной терапии у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями

В структуре хирургических заболеваний, которые требуют оперативного лечения в неонатальном периоде основную часть занимают дети с врожденными пороками развития (пороки развития желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости, мочевыделительной системы, врожденные пороки сердца), меньшая группа – дети с гнойной хирургической инфекцией (энтероколит, перитонит, абсцессы и др.), и последняя группа – дети с различными заболеваниями (опухоли, кисты, травма внутренних органов и др.). Тяжесть поражения за счет основного заболевания, высокая частота множественных врожденных аномалий развития и сочетание с тяжелой соматической неонатальной патологией (недоношенность, СДР, ВЖК, метаболические нарушения и др.) обуславливают трудности выхаживания этих детей и сохраняющуюся высокую летальность.

Предоперационная подготовка. Обсуждение вопроса обязательного проведения предоперационной подготовки мы считаем важным, так как большая часть детей с острой хирургической патологией имеет выраженные нарушения гомеостаза (ОДН, ОССН, шок, метаболические нарушения и др.). Если не проводить частичную или полную коррекцию этих нарушений перед операцией, то ухудшается течение ближайшего послеоперационного периода, увеличивается число осложнений и, соответственно, летальность. Длительность предоперационной подготовки определяется состоянием ребенка и хирургическим заболеванием и составляет от 2 часов до нескольких суток.

Температурный режим. У новорожденных с хирургическими заболеваниями риск развития гипотермии выше ввиду следующих факторов:

  1. транспортировка ребенка в хирургический стационар, на обследования, в операционную.
  2. хирургические заболевания, при которых увеличивается потеря тепла (гастрошизис, омфалоцеле)
  3. операция (открытая брюшная полость, грудная клетка и др.)
  4. большое количество недоношенных детей и детей с морфофункциональной незрелостью.

Обезболивание. У новорожденных детей с перитонитом, острой кишечной непроходимостью, гастрошизисом, травмах необходимо включать аналгетики в схему предоперационной подготовки. Анестезиологическая защита выполняется в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, в качестве основных компонентов используются наркотические аналгетики (промедол, фентанил), миорелаксанты (ардуан, тракриум), анестетики (ГОМК, реланиум). По показаниям используется регионарная, главным образом эпидуральная каудальная анестезия. Послеоперационное обезболивание проводится НПВП (аналгин, баралгин), опиоидными аналгетиками (промедол, фентанил, трамал), использованием продленной регионарной блокады. В последние годы предпочтение отдается постоянному капельному введению аналгетиков.

Респираторная терапия. До 40% новорожденных проводится ИВЛ до операции, и практически большинство детей после операции нуждается в продленной ИВЛ, длительностью от нескольких часов до нескольких недель. Длительность ИВЛ определяется тяжестью основного заболевания и операции, сопутствующими проблемами, применением наркотических аналгетиков для обезболивания.

Инфузионная терапия. Подходы к инфузионной терапии строятся на принципах ограниченного применения препаратов крови, использованием ГЭК, раннего начала парентерального питания, использование щадящих методов катетеризации центральных вен.

Инотропная терапия. Коррекция нарушений кровообращения до во время и после операции проводится, главным образом, адреномиметиками, такими как, допамин, добутамин, адреналин. По показаниям используют нитропруссид натрия и нитроглицерин. Необходимо отметить, что по данным некоторых авторов у новорожденных детей, особенно недоношенных необходимо использовать меньшие дозы этих препаратов для достижения терапевтического эффекта.

Раннее энтеральное питание. Современные препараты для энтерального питания (Прогестимил, Алфаре, Фрисовом и др.) позволяют проводить раннее кормление в послеоперационном периоде соответственно с хирургическим заболеванием и проблемами данного конкретного ребенка.

Рациональная антибактериальная терапия. В лечении детей с хирургическими заболеваниями как правило возникает необходимость в сочетании нескольких препаратов, действующих на Гр+ и Гр- микроорганизмы, анаэробные бактерии и грибы. Важным в лечении таких пациентов является мониторинг микроэкологического статуса ребенка.

Основные направления интенсивной терапии у новорожденных детей
Основные направления интенсивной терапии у новорожденных детей

Техническое оснащение.

Специально обученный медицинский персонал.

Строгий санитарно-гигиенический и охранительный режим.

Важным фактором, определяющим успех лечения новорожденных детей с хирургическими заболеваниями, является тесное взаимодействие, взаимопонимание и преемственность в работе акушеров, неонатологов, врачей выездных неонатальных бригад, анестезиологов, реаниматологов и хирургов.