Предупреждение развития толерантности к нитратам

Существует несколько подходов к профилактике и обратному развитию толерантности к нитратам:

I.Прагматические, связанные с дозированием нитратов.

II.Влияние на механизмы развития толерантности с использованием “корректоров”.

1)Увеличение дозы препарата позволяет восстановить эффект нитрата, однако в дальнейшем велика вероятность развития к большей дозе препарата.

2) Отмена препарата, по результатам исследований приводит к восстановлению исходной чувствительности через 3-5 дней.

3) Обеспечение прерывистого приема нитратов в течении суток, с целью обеспечения свободного периода от поступления нитратов в кровь не менее чем на 10-12 часов.

Для этого можно использовать:

А) Препараты с умеренной продолжительностью эффекта и только перед ожидаемой нагрузкой.Можно назначать также в фиксированные сроки ( н-р утром и вечером ).

Б) Продолжительную инфузию нитроглицерина ( в течении 48 часов ) можно проводить прерывисто по 12 часов с перерывом каждый раз на 12 часов.

В) Лекарственные форма пролонгированного действия могут назначаться 1 раз в сутки, чтобы обеспечить отсутствие препарата в крови в течении 18 часов.

Существенным недостатком прерывистой терапии нитратами является то, что она не всегда обеспечивает достаточный антиангинальный эффект на протяжении 24 часов. Более того, описаны случаи развития “рикошетной” ишемии миокарда, которая часто не распознается, поскольку носит бессимптомный хар-р. Насколько известно,  что “рикошетная “ишемия не наблюдается в безнитратном периоде у больных, получающих наряду с нитратами другие антиангинальные препараты, а также у больных, леченных ретардными формами ИСДН и ИС-5-МН.

 

Влияние на механизмы развития толерантности с помощью “корректоров”.

Известно, что многие препараты,не обладающие собственным антиангинальным эффектом, способны потенцировать действие органических нитратов.Такое действие, в частности,оказывают так называемые доноры SH-групп ( аминокислота N-ацетилцистеин, метионин, ингибиторы АПФ,блокаторы рецепторов ангиотензина II,гидралазин, диуретики,антиоксиданты, аскорбиновая кислота.).Совместное назначение этих препаратов с органическими нитратами, по данным некоторых исследований, может уменьшить риск развития толерантности.В других исследованиях, напротив,не было выявлено существенного влияния этих же прапаратов на развитие толерантности.

По-видимому,регулярное назначение препаратов-корректоров совместно с органическими нитратами в основном усиливает действте последних, а не предотвращает развитие толерантности к ним.Кроме того, при совместном применении органических нитратов и ингибиторов АПФ могут возникать побочные эффекты ( в частности,  выраженная гипотания ), поэтому в настоящее время интерес к данному способу борьбы с развитием толерантности имеет больше теоретическое,  чем практическое значение.

Существует еще один способ уменьшения риска развития толерантности к нитратам: назначить вместо них молсидомин, при применении которого образование окиси азота происходит без участия SH-групп. Поскольку истощение запасов SH-групп является одной из причин развития толерантности,  логично ожидать, что развитие толерантности к молсидомину будет не столь выраженным.

Наиболее принципиальным достижением последних лет является признание важности самой проблемы толерантности к нитратам и необходимости ее изучения, в том числе возможности профилактики и коррекции толерантности для обеспечения надежного эффекта нитратов в лечении больных не только с острым инфарктом миокарда, нестабильной и стабильной стенокардией, но и сердечной недостаточностью.