Шок от повышенной чувствительности и анафилаксии определения

Если организм однажды уже вступал в контакт с каким-либо антигеном, то повторный контакт с тем же антигеном может привести к усиленной физиологической реакции (гиперреакции) в результате повышения чувствительности. Изменения чувствительности организма обусловлены не только системой антиген – антитело, запускающей реакцию, но также и особенностями организма, в котором эта реакция развивается. Проявления реакции в результате повышения чувствительности отражают влияние антигена на организм. В качестве синонима термина «гиперреактивность» часто использовался термин «аллергия», однако под ней von Pirquet понимал все типы измененной реактивности к антигену. Термин «гиперреактивность» отражает усиленную физиологическую реакцию и является более предпочтительным. Гиперреактивность имеет такую же иммунологическую специфичность, как любая реакция антиген – антитело. Патофизиологические изменения могут быть идентичными при различных реакциях антиген–антитело независимо от того, какая часть этой системы включается первой.

Реакции, развивающиеся в результате повышенной чувствительности, можно разделить на два главных вида, принимая за основу наличие или отсутствие в крови антител, а также интервал между действием антигена и началом реакции.

Гиперреактивность немедленного типа, обусловленная наличием циркулирующих антител 

При этом типе реактивности в сыворотке определяются антитела, специфичные по отношению к антигену, вызывающему реакцию. Следовательно, в жидкостях организма может происходить быстрое соединение антигена с антителом после попадания антигена в организм. Чаще всего реакция развивается уже через несколько секунд, реже – через 30 минут. У здоровых людей эти реакции можно вызвать путем введения сыворотки от сенсибилизированного человека, что определяет контакт реципиента с антигеном. Существует три основных типа гиперреактивности, развивающейся непосредственно после контакта с антигеном. Они могут возникать независимо друг от друга или одновременно у одного и того же человека: анафилаксия, реакция Артюса и сывороточная болезнь.

Анафилаксия имеет локальные или системные проявления, возникающие в течение нескольких минут после взаимодействия сенсибилизированного организма с антигеном. При этой форме первоначальное взаимодействие с антигеном вызывает лишь незначительную реакцию. Однако повторное взаимодействие с антигеном через дополнительный интервал времени, необходимый для развития сенсибилизации (от 10 до 21 дня), завершается мгновенной ответной реакцией, состоящей или из кожных проявлений (например, крапивница), или из системных нарушений (например, затруднение дыхания). В тяжелых случаях может развиться шок.

Идиосинкразия может рассматриваться как особая форма анафилаксии, при которой чувствительность, часто наследственная, является результатом естественных и спонтанных взаимодействий с определенными антигенами, такими, как пыльца растений, пыль, пищевые продукты. Примерами служат астма, сенная лихорадка и пищевые аллергии.

Реакция Артюса – интенсивная воспалительная реакция, развивающаяся у сенсибилизированного индивидуума в месте инъекции антигена. Может потребоваться час, чтобы реакция достигла пика интенсивности, но начинается она через несколько секунд после взаимодействия организма с антигеном. Реакция Артюса имеет обычно локальный характер, в то время как контакт с антигеном может носить системный характер.

Сывороточная болезнь является системной реакцией, которой нередко сопутствуют местные проявления. Эта болезнь обусловлена сенсибилизацией, развивающейся после однократной инъекции антигена. Крапивница, лихорадка, отек, артриты, нефрит, кардит, представляющие частные проявления сывороточной болезни, развиваются обычно через 6–10 дней после инъекции антигена. Тем не менее сывороточную болезнь относят к незамедлительным реакциям, так как через короткое время, необходимое для сенсибилизации, быстро развиваются местные ответные реакции, а в крови обнаруживаются циркулирующие антитела.

Шок от повышенной чувствительности
Шок от повышенной чувствительности

Гиперреактивность замедленного типа – реакции, не связанная с наличием циркулирующих антител

При этом типе гиперреактивности проявления измененной чувствительности наступают через несколько часов после взаимодействия сенсибилизированного организма с антигеном, а максимальные изменения происходят через 24–72 часа. Циркуляция антител в крови не выявляется, но предполагается, что они имеют клеточное происхождение. Гиперреактивность замедленного типа может быть передана здоровым реципиентам от сенсибилизированных доноров путем введения клеточных элементов селезенки, лимфатического узла или белых клеток крови, но не сыворотки.

Выделяют две разновидности реактивности подобного типа – инфекционной и неинфекционной природы.

Гиперреактивность замедленного типа может иметь бактериальную, грибковую или вирусную этиологию. При этом чувствительность имеется к специфической фракции микроорганизма, а интактный организм обычно является антигенным стимулом. Классический пример представляет собой внутрикожная туберкулиновая проба при туберкулезе.

Гиперреактивность замедленного типа неинфекционной природы вызывается другими антигенами, такими, как лекарства или химические вещества. Чтобы стать антигенами, эти соединения, обычно являющиеся гаптенами, должны соединяться с белками организма.

ИСТОРИЯ

Феномен гиперреактивности впервые был определен Portier и Richet в 1902 г. Авторы пытались вызвать невосприимчивость (иммунитет) у собак к токсическому влиянию сыворотки угря и к экстрактам морских анемон при помощи повторных инъекций (профилаксия). Однако после нескольких инъекций собаки внезапно погибали от маленьких доз, обычно несмертельных для интактных собак. Авторы назвали этот феномен анафилаксией, так как он являлся противоположным профилаксии.

Примерно в то же время von Pirquet и Shick описали сывороточную болезнь, развивающуюся у человека при введении и применении дифтерийного антитоксина, полученного из крови лошадей. Эта инородная сыворотка оказалась также причиной анафилактической реакции у человека. В 1908 г. Артюс сообщил, что еженедельные повторные введения антигена в кожу вызывают интенсивную воспалительную реакцию в месте введения. В дальнейшем стало ясно, что это является результатом реакции антиген – антитело. Приблизительно в 1920 г. Coca выделил и описал идиосинкразию и подчеркнул значительные отличия этой формы гиперреактивности немедленного типа.

Важные сведения о механизме гиперреактивности немедленного типа были получены благодаря работам Dale, Schultz, Dragstedt и Coca. Эти авторы подчеркнули роль циркулирующих антител и пришли к заключению, что тканевые реакции были обусловлены промежуточными фармакологически активными соединениями, обозначенными в дальнейшем как соединение «антиген – антитело». Гиперреактивность немедленного типа впервые описал Koch, отметивший, что подкожное введение туберкулезных бацилл больным туберкулезом морским свинкам приводит к образованию некротической язвы в месте введения в течение 2 дней. Von Pirquet выявил механизм гиперреактивности и предложил использовать для диагностики царапину, тогда как Mantoux применял внутрикожное введение туберкулинового антигена. Механизм этой реакции был объяснен многими исследователями. Особенно значительный вклад сделали Rich, Clase и Cummings, показавшие, что антиген повреждает непосредственно клетки сенсибилизированных людей и что чувствительность может быть передана путем введения интактным реципиентам только сенсибилизированных клеток.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

В дальнейшем мы будем рассматривать изменения, вызванные гиперреактивностью немедленного типа, ибо шок чаще всего связан именно с этим типом реакции. Шок, обусловленный гиперреактивностью замедленного типа, документирован недостаточно хорошо. Однако понятно, что обширные воспалительные изменения и некрозы, приводящие к потере внутрисосудистого объема жидкости, могут явиться причиной шока.

Специфические агенты, вызывающие гиперреактивность немедленного типа, и их относительная частота

Вещества, являющиеся антигенами для человека, можно разделить на три большие категории, несмотря на то, что любой антиген, вызывающий образование антител, считается потенциальной причиной гиперреактивности немедленного типа.

Инородные белки и полисахариды. До открытия вакцин и антибактериальных лекарств наиболее частой причиной гиперреактивности были иммунные сыворотки, полученные от животных. Эти сыворотки вызывают как сывороточную болезнь, так и анафилаксию и в случае повышенной чувствительности до сих пор являются довольно частой причиной реакций немедленного типа. Вакцины, содержащие животные белки, также служат в качестве потенциальных источников сенсибилизации, причем особенно те вакцины, для приготовления которых используются птичьи эмбрионы (например, вакцина вируса гриппа).

Введение крови или получаемых из крови веществ может сенсибилизировать реципиента к сывороточному белку или, реже, к тромбоцитам и другим клеткам крови. Шок после трансфузий чаще всего обусловлен гемолизом, который возникает из-за неправильного определения совместимости крови донора и реципиента. Иногда может иметь место и истинная анафилаксия (т. е. не имеющая отношения к гемолизу), однако анафилактический шок при трансфузиях является редкостью.

К другим инородным белкам, вызывающим анафилаксию, относятся анатоксин, экстракты из органов, яды насекомых, бактериальный или панкреатические протеолитические ферменты.

Лекарства. В настоящее время наиболее частой причиной реакций, возникающих в результате повышенной чувствительности, являются лекарственные препараты. Из всех лекарств повышение чувствительности чаще всего вызывают пенициллин, стрептомицин, сульфамиды, местные анестетики типа прокаина, йодиды (в том числе контрастные вещества, используемые для диагностической рентгенографии) и аспирин (ацетилсалициловая кислота).

К препаратам, менее часто вызывающим повышение чувствительности, относятся аминосалициловая кислота, тетрациклин, хлорамфеникол (ле-вомицетин), нитрофурантоин, дегидрохолат натрия, АКТГ, кортизон, дифенгидрамин, меперидин, пантопон, двуокись тория и белковый гид-ролизат. Лекарства могут вызывать сывороточную болезнь и анафилаксию. В общем эти низкомолекулярные соединения являются гаптенами и соединяются с белками организма.

В развитии гиперреактивности к лекарствам определенная роль принадлежит некоторым предрасполагающим факторам. К ним относятся наследственность, способы введения и сенсибилизирующие свойства лекарств. У лиц с идиосинкразией повышенная чувствительность к лекарствам развивается более часто. Местное применение препаратов, особенно на область воспаления, оказывает большее сенсибилизирующее действие, чем парентеральное или пероральное введение. Хотя последний способ и является наименее сенсибилизирующим, но все же представляет определенную опасность. Лекарства, в состав которых входят амино-, карбоксил- или гидроксильные группы, обладают наибольшей способностью соединяться с белками организма и таким образом становиться антигенами осложнения.

Аллергены. Агентами, чаще всего вызывающими идиосинкразию, являются пыльца растений, пыль, перхоть, перья, волосы, микробы, грибки и пищевые продукты, особенно яйца, молоко и шоколад. Обычно они не вызывают реакций типа сывороточной болезни.

Наиболее общими причинами смертельного анафилактического шока у человека являются пенициллин, инородные сыворотки, экстракты из органов, вакцины, йодиты, ацетилсалициловая кислота и яды насекомых, Необходимо подчеркнуть, что анафилактический шок чаще всего развивается у людей, страдающих идиосинкразией.

Развитие шока при гиперреактивности немедленного типа

Механизмы, запускающие реакцию. Антитело образуется в результате первоначального взаимодействия организма с антигеном, вследствие чего организм становится сенсибилизированным. Антитело сохраняется или как часть белкового состава крови, или в связанном с тканями виде. Длительность сенсибилизированного состояния чрезвычайно вариабельна. Сенсибилизация может сохраняться годами.

Хотя антитела, ответственные за возникновение гиперреактивности немедленного типа, могут свободно циркулировать в крови, тем не менее эксперименты показали, что в ходе острой реакции соединение антител с клетками организма происходит до соединения с антигенами. Значение антител, связанных с клетками, демонстрируется в классическом эксперименте Schultz – Dale. В опыте производилось повторное отмывание подвздошной кишки или матки, взятых у сенсибилизированных морских свинок. Несмотря на такое отмывание с целью полного удаления сыворотки, эти органы еще были способны к сокращению при добавлении сенсибилизирующего антигена в ванночку, содержащую физиологический глюкозоэлектролитный раствор.

Природа антител разнообразна. При анафилаксии и сывороточной болезни антитела осаждаются в пробирке. Они являются термостабильными гамма-глобулинами, имеют определенную константу осаждения при центрифугировании (7s) и легко проходят через плацентарный барьер. Однако при идиосинкразии антитела не дают в пробирке видимой преципитации, они термолабильны, не могут проходить через плаценту, при электрофорезе движутся быстрее и при местном введении сохраняются в коже в связанном виде. Эти антитела определяются кожны-ны пробами и поэтому называются антителами кожносенсибилизирующе-го действия. Они – причина местных проявлений при гиперреактивности, особенно поражений типа крапивницы. В некоторых случаях эти «закрепленные» антитела могут ускорить развитие анафилаксии.

Независимо от вида присутствующих антител клинические проявления после соединения антигена с антителом могут иметь локальный характер, особенно в коже. В случае системного ответа могут возникать расстройства дыхания, особенно астма, циркуляторные нарушения и шок.

В настоящее время еще недостаточно хорошо известны все механизмы реакции антиген – антитело, а также механизмы, обусловливающие острое развитие гиперреактивности. Поскольку чаще всего присутствуют преципитирующие антитела, то сама по себе преципитация комплекса антиген – антитело вовлечена в реакцию. Однако этот механизм имеет важное значение только при одном типе незамедлительной гиперреактивности– при реакции Артюса. В этом случае образующиеся в сосудах и закупоривающие их преципитаты являются причиной интенсивного воспаления, характерного для этой реакции. Однако фактических данных не хватает для того, чтобы сами по себе физические преципитаты можно было бы считать причиной анафилаксии или сывороточной болезни. Возникающие в результате соединения антигена с антителом комплексы обладают макромолекулярными размерами, но они довольно легко растворимы и не закупоривают сосуды в физическом смысле. Фактически же и анафилаксию, и сывороточную болезнь можно вызвать у интактных, несенсибилизированных животных инъекцией растворимого комплекса антиген – антитело. Dixon [107] экспериментально показал, что после появления в циркулирующей крови растворимых комплексов антиген – антитело развитие сывороточной болезни сопровождалось признаками тканевого повреждения. После удаления этих комплексов наступало выздоровление. Эти исследования подчеркивают этиологическое значение и роль комплексов антиген – антитело, однако неясно, каким образом такие макромолекулярные агрегаты вызывают повышение чувствительности. Сывороточный комплемент является литической субстанцией белковой природы. Он соединяется с антигеном и антителом как в организме, так и в пробирке. При анафилаксии и сывороточной болезни титр комплемента сыворотки обычно снижается. Однако анафилаксия может иметь место у животных, у которых ранее экспериментально были истощены запасы комплемента.

Роль промежуточных агентов, освободившихся при реакции антиген – антител. Поскольку при тяжелом анафилактическом шоке все симптомы развиваются внезапно, а шок может окончиться летальным исходом в течение нескольких минут, трудно предположить, что за этот период могут успеть развиться обширные морфологические изменения. Предполагается, что внезапность обусловлена влиянием гуморальных факторов. После открытия гистамина Dale показал, что многие симптомы анафилаксии могут быть воспроизведены инъекцией гистамина. Другими исследователями позже было установлено, что при этом освобождается несколько не связанных друг с другом сосудоактивных соединений. В настоящее время общепринято мнение, что клинические проявления анафилаксии являются результатом освобождения таких промежуточных соединений, действующих в различных местах организма. Проявления^ анафилаксии обусловлены действием по крайней мере четырех фармакологически активных веществ: гистамина, серотонина, медленно реагирующей субстанции и брадикинина.

Гистамин. Это основное соединение, получаемое декарбоксилирова-нием гистидина; оно находится главным образом в больших гранулах тучных клеток, содержащих также гепарин. Тучные клетки рассеяны в большом количестве в соединительной ткани; особенно много их около кровеносных сосудов. Органами, изобилующими тучными клетками, являются плевра, печень, брюшина, язык, ноздри, соски молочных желез, кишечник, матка и сердце. При анафилаксии происходит разрушение тучных клеток и освобождение гистамина и гепарина. При реакции антиген– антитело гистамин может освобождаться также из содержащих его тромбоцитов, однако у человека они не являются основным источником гистамина.

Фармакологическое действие гистамина описано достаточно хорошо: он вызывает сокращение гладкой мускулатуры, генерализованную вазодилятацию и в значительной степени повышает проницаемость капилляров. Чувствительность различных животных к этим влияниям гистамина неодинакова^ человек и морская свинка очень чувствительны к гистами-ну, а крысы – относительно резистентны.

Серотонин. Это основное соединение, образующееся из триптофана. При анафилаксии он освобождается из тучных клеток и из тромбоцитов. Тучные клетки служат главным источником серотонина у грызунов, а у других животных и человека более важным источником являются тромбоциты. Серотонин образуется также в мозге и карциноидных опухолях, но эти источники не имеют отношения к анафилаксии.

Серотонин повышает проницаемость капилляров, вызывает внезапное сокращение гладкой мускулатуры и вазоконстрикцию, подобную вызываемой норадреналином, но также и вазодилятацию, подобную реакции на гистамин.

Медленно реагирующая субстанция (Slow-reacting-substance, SRS-A). Источники этого вещества и его строение окончательно не выяснены. Оно обнаружено у морских свинок и у человека при анафилактической реакции, но образуется (или освобождается) позже, чем гистамин. SRS-A вызывает сокращение определенных гладких мышц, особенно мускулатуры бронхиол. Его действие характеризуется медленным началом и продолжительностью в течение нескольких часов. Лекарства, блокирующие действие гистамина и серотонина, не оказывают влияния на SRS-A.

Брадикинин. Это основной полипептид, принадлежащий к группе вазо-активных пептидов (именующихся каллидинами). Брадикинин образуется в плазме под действием эстераз (называемых калликреинами), секре-тируемых апокриновыми железами. С фармакологической точки зрения брадикинин является соединением, медленно вступающим в реакцию. Он усиливает сокращение гладкой мускулатуры, вызывает интенсивную вазодилятацию и заметно повышает проницаемость капилляров. Перфу^ зия антигена через легкое или кожу сенсибилизированной морской свинки приводит к освобождению энзима, действующего на сыворотку, в результате чего образуется брадикинин.

Независимо от освобождения четырех описанных выше соединении при анафилаксии активируется еще ряд протеолитических ферментов. Однако введение этих ферментов интактным животным не вызывает анафилаксию. Вероятно, они не имеют большого значения в механизме анафилаксии и ее клинических проявлениях.

При анафилаксии происходит также освобождение гепарина, ацетил-холина, аденозина, холина, лизолецитина и калия, однако мы не имеем данных, которые указывали бы на вовлечение этих химических веществ в патогенез анафилаксии.

Органы, вовлекаемые в шок, вызванный гиперреактивностью. Основными реагирующими системами при анафилактическом шоке являются кровеносные сосуды и гладкая мускулатура, причем в наибольшей степени затрагиваются артериолы, капилляры и венулы. Для анафилаксии характерно расширение и артериол, и венул, а также заметное повышение проницаемости капилляров. Гладкая мускулатура бр9нхов, кишечника, матки, а у некоторых видов – и больших сосудов (например, легочной артерии у кроликов, печеночных вен у собак) сокращается. Патофизиологические изменения при анафилактическом шоке объясняются сочетанием этих воздействий (рис. 11. 1).

Видовые отличия. Анафилактический шок проявляется у различных видов неодинаково. Морские свинки погибают от асфиксии в результате обширного сокращения бронхов и бронхиол, легкие при этом становятся эмфизематозными. У собак анафилактический шок начинается рвотой, диареей (часто с кровью), глубокой гипотензией. Смерть наступает от недостаточности кровообращения. На аутопсии отмечаются застойная печень, застойные или геморрагические явления в кишечнике. Ранняя гипотенция и смерть объясняются скоплением крови во внутренних органах. Обычно также отмечается нейтропения, тромбоцитопения, удлинение времени свертывания крови и снижение титра сывороточного комп» лемента. Сокращение легочных артериол приводит к последующему затруднению легочного кровотока и развитию правожелудочковой недостаточности, что является причиной шока у кроликов.

Воспроизведение большинства изменений, вызванных анафилаксией, достигается у морских свинок, собак и кроликов введением экзогенного гистамина. Клинические проявления анафилаксии рассматриваются как результат эндогенного освобождения гистамина. Серотонин, освобож* даемый из тромбоцитов у кроликов, также обусловливает вазоконстрик-цию легочных сосудов. У мышей и крыс анафилаксия дополнительно вызывает генерализованный отек и вазодилятацию, причем наиболее важг ной причиной этих изменений может явиться серотонин. Вероятно, каждый вид имеет специфический «шоковый орган», что обусловлено распределением гладкой мускулатуры и действием эндогенных химических медиаторов.

У человека такой специфический орган не обнаружен. Анафилактичет екая реакция, приводящая к смертельному исходу, клинически может проявляться неадекватностью дыхания, недостаточностью кровообращения, шоком или сочетанием этих нарушений. Частой причиной смерти является закупорка дыхательных путей в результате их отека в сочетании с острой эмфиземой легких [231]. О поражении при этом сердца данных нет. Застой, имеющийся во внутренних органах, у человека выражен в меньшей степен￿, чем ￿ ￿оиак. Пораичния, возникающие у человека при анафилаксии, в большей степени напоминают те, что имеются у морских свинок, чем встречающиеся у собак. Отек дыхательных путей фактически представляет местное проявление, опосредованное через сенсибилизирующие кожу антитела, которые подобны антителам, вызывающим уртикарную реакцию.

Медиаторами системной анафилаксии у человека являются гистамин и, возможно, SRS-A. При острых анафилактических атаках в крови и моче отмечается повышение уровня гистамина. Введение человеку либераторов гистамина (т. е. веществ, вызывающих освобождение эндогенного гистамина) способствует развитию большинства симптомов, свойственных анафилаксии. Однако бронхоспазм и циркуляторный коллапс при этом не развиваются. Гистамин и SRS-A могут освобождаться из носовых полипов или кусочков легкого, взятых у сенсибилизированных людей после взаимодействия ткани с антигеном in vitro.

Тем не менее сведения, полученные в результате клинических наблюдений и экспериментальных исследований, еще недостаточны и отчасти противоречивы. Наши представления о роли различных промежуточных вазоактивных веществ пока являются только опытными и подлежат радикальной ревизии для лучшего понимания механизмов анафилактического шока в частности и анафилаксии вообще.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Анафилаксия. Клинические проявления анафилаксии разнообразны не только по симптоматологии, но и по интервалу между экспозицией антигена и появлением симптомов. К этим клиническим признакам относятся вазодилятация, повышение проницаемости сосудов, бронхоспазм, гиперсекреция, усиление перистальтики и раздражение чувствительных нервных окончаний в коже. Не все эти признаки наблюдаются в каждом конкретном случае. Начальная реакция начинается с ощущения покалывания и зуда в коже лица, рук, головы, в языке. Затем присоединяется чувство тяжести и стеснения в грудной клетке, боли в области сердца, одышка различной степени. Покраснение лица сменяется бледностью. Боль в эпигастральной области, тошнота или рвота и нарушение зрения встречаются менее часто. Судороги, следующие за недержанием мочи и кала, напоминают эпилептические. Кашель, затрудненное свистящее дыхание, отек зева и век и крапивница могут развиваться сами по себе или в сочетании с другими симптомами. Повышение температуры тела, артральгии и пузыри, наполненные кровянистой жидкостью, возникают чрезвычайно редко. Эти симптомы обычно предшествуют одышке, затрудненному дыханию, быстрому и слабому пульсу, цианозу и циркуля-торной недостаточности.

При анафилаксии средней тяжести шок и обморок не наблюдаются. Тяжелая одышка и циркуляторная недостаточность иногда являются начальными симптомами, которые наряду с болями в грудной клетке могут оказаться единственным проявлением анафилаксии. Эти осложнения обычно начинаются через 5–15 минут после действия антигена, но могут возникать почти мгновенно (иногда еще до извлечения иглы) или задерживаться на время, не превышающее 30 минут. В тяжелых случаях смерть наступает в течение 15 минут от момента появления симптомов. Реакции средней степени могут проходить самостоятельно без лечения в течение 15 минут, но в некоторых случаях они могут растягиваться на несколько часов. В этих случаях восстановление длится несколько часов.

К диагностическим признакам относятся гипотензия, затруднение дыхания (часто хрипящее дыхание отмечается наряду с хрипами вследствие бронхиальной гиперсекреции) и повышение перистальтики. Основные диагностические признаки анафилактического шока представлены в табл. 11.1.

Таблица 11.1 Диагностические признаки анафилактического шока

Начало Через несколько минут после экспозиции антигена
Вещества, вызывающие шок
Инъекционные: Антибиотики, особенно пенициллин, сыворотки, вакцины, экстракты цветочной пыльцы
Местные анестетики
Яды насекомых
Пероральные: Йодиды, ацетилсалициловая кислота
Симптомы: Ощущение покалывания, зуда, крапивница, чувство стеснения в груди, одышка, затрудненное дыхание
Потеря сознания или обморок
Боль в животе, тошнота, рвота
Признаки: Хрипящее дыхание, хрипы, затрудненное дыхание
Гипотензия
Покраснение или побледнение лица
Цианоз

 

Идиосинкразия. Клинические признаки идиосинкразии также обусловлены сочетанием вазодилятации, увеличения проницаемости сосудов, бронхоспазма, повышения секреции желез и усиления перистальтики. Преобладают риниты, сенная лихорадка, крапивница, астма и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, к которым относятся схваткообразная боль и диарея. Если у людей, страдающих идиосинкразией вследствие повышенной чувствительности, развивается шоковое состояние, оно протекает по типу анафилактического шока и напоминает описанную выше реакцию. Анафилактический шок, возникающий именно у больных с идиосинкразией, развивается вследствие медицинских процедур, включающих применение кожных тестов. В природных условиях воздействие аллергенов вызывает обычно менее серьезные реакции.

Ангионевротический отек и гигантская крапивница. Эти заболевания характеризуются образованием опухолей в подкожной или подслизистой области. Типичны большие размеры опухолей, отсутствие отчетливо выраженного края и зуда, характерного для крапивницы. Чаще всего поражаются лицо, руки, ноги и промежность, реже – губы, язык и глотка, Заболевание начинается остро и обычно проходит через 2–3 недели. Выделяют наследственную и ненаследственную формы.

Наследственная, или семейная, форма не связана с аллергическим! диатезом; этиология ее неизвестна. На первый план выступают измене^/ ния со стороны желудочно-кишечного тракта и отек гортани. Наоборот,) ненаследственная форма имеет аллергическую причину и часто сопроп; вождается простой крапивницей. Заболевание может быть вызвано яи-щевыми продуктами, лекарствами, инфекцией, а также эмоциональными, нагрузками, что встречается реже.

Отек гортани и циркуляторный шок могут привести к смертельному; исходу при наследственном типе заболевания. При обеих формах заболевания поражения могут достигать значительных размеров, но они редко достигают такой степени, которая оказалась бы причиной гиповолемического шока.

Сывороточная болезнь. Начальные проявления сывороточной болезни возникают через 7–14 дней после введения инородной сыворотки. К кожным проявлениям относятся зуд, крапивница, эритема, сыпь и лимфаде-нопатия. На лице, веках, руках и ногах наблюдается отечное набухание;, оно может оказаться единственным проявлением заболевания умеренной степени. В более тяжелых случаях на передний план могут выступать повышение температуры, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, артриты. Поражение нервной системы является причиной преходящей гемиплегии, неврита зрительного нерва, невритов периферических нервов, ступора и комы.

Сывороточная болезнь обычно протекает доброкачественно и проходит относительно быстро. Выраженные артерииты являются редким осложнением сывороточной болезни, однако могут носить распространенный характер, затрагивая почки, сердце и желудочно-кишечный тракт. Летальные исходы обычно обусловлены отеком и обструкцией гортани, но не циркуляторным шоком.

Повторное введение инородной сыворотки ранее сенсибилизированному человеку может ускорить начало развития сывороточной болезни до 2–3 дней от момента повторного введения. Если предшествующая сенсибилизация была достаточно выраженной, то может развиться типичная острая анафилактическая реакция, после ликвидации которой выявляются признаки сывороточной болезни.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ АНАФИЛАКСИИ

Поскольку при анафилактическом шоке все события нарастают катастрофически быстро, все внимание врача направлено на сохранение жизни, больного. Из-за этого у человека, находящегося в острой фазе шока, нет возможности произвести точные исследования всех происходящих изменений. Поэтому данные об острых нарушениях при анафилаксии получены в экспериментальных условиях.

Изменения гемодинамики. Отмечаемое у больных снижение системного кровяного давления, предшествующее снижению венозного давления, объясняется на основании экспериментальных исследований скоплением крови в расширенных сосудистых бассейнах. Плазмопотеря, возникающая вследствие повышения проницаемости капилляров, усиливает недостаточность кровообращения, в результате чего и развивается шок.

Функция миокарда остается удовлетворительной. При электрокардиографическом исследовании у человека отмечаются лишь небольшие изменения интервала 5–Т и волны Т.

На основании имеющихся данных предполагают, что гемодинамиче-ские изменения, заканчивающиеся шоком, начинаются со скопления крови на периферии, главным образом в венозной системе, с последующим уменьшением венозного возврата к правому сердцу. Венозное давление снижается, а сердечный выброс и артериальное давление падают до опасного уровня. Выход плазмы в экстраваскулярное пространство вследствие увеличения проницаемости капилляров и аноксия из-за непроходимости дыхательных путей усиливают недостаточность кровообращения.

Гематологические изменения. Очень быстро происходит уменьшение количества нейтрофилов и тромбоцитов. Эти показатели остаются сниженными приблизительно 2–4 часа. Механизм указанного снижения неясен; имеются данные о том, что нейтрофилы и тромбоциты задерживаются в легких. Количество циркулирующих эозинофилов изменяется непостоянно. Эозинофилия скорее характеризует предшествующее аллергическое состояние, чем шок.

Метаболические изменения. Начало анафилактического шока бывает настолько внезапным, а продолжительность его настолько коротка, что каких-либо метаболических изменений, помимо дыхательных и циркуля-торных, обычно отметить не удавалось.

ЛЕЧЕНИЕ

Экспериментальные методы

Вещества, подавляющие образование антител. Эти вещества могут быть эффективны для предупреждения анафилаксии, но они не влияют на ход начавшейся реакции. К ним относятся имбихин, рентгеновское излучение и адренокортикоиды.

Вещества, действующие на соединение антиген – антитело. Это высокие концентрации салицилатов, которые угнетают соединение антигена и антитела и, по-видимому, защищают кроликов от анафилактического шока.

Вещества, действующие на гистамин и серотонин. Из этой категории веществ лучше всего изучены те, которые приводят к освобождению гистамина и серотонина из депо. Предварительное лечение основными органическими соединениями блокирует анафилаксию весьма непостоянно. Другие факторы (помимо гистамина и серотонина, освобождающиеся при анафилаксии, считаются специфическими для анафилаксии. Кроме того, если состояние анафилаксии и запускается, то эти соединения уже не оказывают подавляющего влияния.

Кортикостероиды, видимо, снижают тяжесть анафилаксии, хотя это предположение и не доказано. Вероятно, действие кортикостероидов обусловлено их противовоспалительными свойствами. Вместе с тем они угнетают повторное образование гистамина в тучных клетках, если последние уже выделили гистамин.

Вещества, влияющие на действие гистамина в тканях. Такие симпатомиметические препараты, как адреналин и эфедрин, вызывают сокращение периферических кровеносных сосудов и расширение бронхиол, т. е. обладают влиянием, прямо противоположным влиянию гистамина. Аминофиллин также расслабляет гладкую мускулатуру. Эти препараты эффективны и для предупреждения, и для лечения анафилаксии.

В некоторой степени дают эффект различные антигистаминные вещества. Соединяясь с тканевыми рецепторами, они снижают действие гистамина. Тот факт, что эти вещества не могут полностью блокировать развитие анафилаксии, вновь подтверждает предположение, что, помимо гистамина, важное значение имеют и другие вещества. Однако Schayer высказал мысль, что блокирование может быть неполным из-за освобождения гистамина, происходящего слишком близко к тканевым рецепторам.

Клинические методы

Для лечения анафилактического шока у человека в настоящее время применяются три группы лекарств: 1) вазоконстрикторы и релаксанты гладкой мускулатуры; 2) антигистаминные препараты; 3) противовоспалительные средства.

Наиболее эффективным и быстродействующим препаратом, вызывающим вазоконстрикцию и расслабление гладкой мускулатуры, является адреналин. К другим эффективным симпатомиметическим веществам относятся норадреналин, метараминол и эфедрин. Аминофиллин полезен для уменьшения явлений бронхоспазма.

Существует несколько антигистаминных препаратов, эффективных в одинаковой степени: гидрохлорид дифенгидрамина (Benadryl), пирробу-таминол (Pyronil) и мепирамин. Адренокортикостероиды применяются с противовоспалительными целями.

Наряду с применением лекарств в целях профилактики гипоксии необходимо тщательно следить за состоянием дыхательных путей. В случае тяжелого отека гортани нужно выполнить трахеостомию. Нельзя забывать и о введении кислорода. По показаниям назначается механическая вентиляция с применением перемежающегося положительного и отрицательного давления. При бронхиальной гиперсекреции для профилактики обструкции дыхательных путей надо отсасывать содержимое дыхательных путей, а иногда применять и бронхоскопию.

Для специфического лечения анафилактического шока предлагается следующее:

  1. Если реакция начинается после инъекции, сделанной в конечность, необходимо наложить жгут проксимальнее места введения. Жгут оставляется приблизительно на 25 минут.
  2. Немедленно ввести адреналин; начальная доза (0,5 мл хлористоводородного адреналина 1:1000) вводится внутримышечно или подкожно. Не нужно тратить время на поиски вены. После введения первоначальной дозы можно дополнительно ввести адреналин, предварительно разведя 0,1 мл адреналина 1 : 1000 в 10 мл физиологического раствора. При угрожающем состоянии больного адреналин можно вводить внутрисер-дечно. Вслед за первоначальным введением делают повторные внутривенные вливания адреналина в дозе от 0,25 до 0,5 мл, разведенного, как указано выше. Эти инъекции производятся через 5–15 минут. Контрольными показателями служат изменения дыхания, пульса и кровяного давления. Желательна постоянная регистрация электрокардиограммы.
  3. Контролировать адекватность вентиляции после первой инъекции адреналина. В случае необходимости из дыхательных путей надо отсосать накопившийся секрет или произвести трахеостомию, если в результате отека гортани развивается непроходимость дыхательных путей. Кислородную терапию надо проводить вплоть до ликвидации тяжелого состояния.
  4. В центральную вену ввести катетер, который используется для введения жидкостей и лекарств.

В комплекс лечебных мероприятий включается также применение ва-зопрессоров. Обычно применяется левартеренол или метараминол в концентрациях, достаточных для поддержания систолического давления на уровне 90 мм рт. ст. или выше. Можно ввести также аминофиллин в количестве 250 или 500 мг. Необходимо ввести 100 мг дифенгидрамина (Benadryl, Parke, Davis). Адреналин или метараминол можно вводить внутримышечно тогда, когда нельзя начать экстренное внутривенное вливание жидкости. После завершения начальных мероприятий в вену можно ввести катетер, что выполняется путем венесекции или с помощью чрезкожной пункции.

  1. Введение адренокортикостероидов также является желательным. Хотя кортикоиды и менее эффективны в начальном периоде шока, все же они, вероятно, имеют большее значение в более поздних стадиях синдрома. Можно применять любой глюкокортикоид. Начальная внутривенная дозировка кортизола (Solu-Cortef, Upjohn; Hydeltrasol, Merck) составляет 500 мг и такую же дозу можно вводить повторно с 4–6-часовыми интервалами. Эквивалентными дозами являются 100 мг преднизолона (Solu-Medrol, Upjohn) и 20 мг дексаметазона (Decadron, Merck).

Если введение адреналина не дает быстрого эффекта, в таких случаях мы рекомендуем дальнейшее введение антигистаминных препаратов и кортикостероидов, так как у подобных больных часто бывает обострение. Эти вещества также подавляют сывороточную болезнь, которая может последовать за острой анафилаксией. Описанные рекомендации представлены в табл. 11.2.

Поскольку анафилаксия является таким острым и тяжелым заболеванием, необходимо иметь наготове специальные наборы, состоящие из лотка со жгутами, набором игл, шприцев, ампул адреналина, антигистаминных препаратов и кортикостероидов. В тех учреждениях, где применяются вещества для инъекций и где угроза анафилаксии достаточно велика, необходимо иметь кислород, трахеостомический набор и воздуховоды. В целях профилактики анафилаксии врач должен знать о реакциях, вызываемых лекарственными средствами, особенно если вводятся лекарства или биологические вещества, о которых известно, что они могут вызывать сенсибилизацию. Больных, получающих такие вещества, следует просить остаться в лечебном учреждении на 30 минут, чтобы можно было быстро начать лечение в случае развития шока.

Необходимо расспрашивать пациентов о том, были ли у них какие-либо реакции в ответ на введение лекарств и какие именно лекарства или вещества их вызывали. Таким лицам целесообразно выдавать специальные карточки или бирки на случай экстренных ситуаций. К сожалению, для предсказания анафилаксии кожные или серологические тесты на чувствительность не являются достаточно точными. Тем не менее при использовании инородных сывороток необходимо провести кожную и конъюнктивальную пробы.

Для снижения гиперреактивности перед введением антигена иногда рекомендуют предварительно ввести антигистаминные вещества или стероиды, однако они не предотвращают развитие анафилаксии и их применение не оправдано. Наилучшая профилактика заключается в предотвращении излишних введений сильных сенсибилизирующих веществ, особенно путем инъекций, а если это невозможно, необходимо тщательно исследовать чувствительность больного.

Таблица 11.2 — Лечение анафилактического шока 

1. Немедленное введение 0,5 мл адреналина 1:1000.

2. Если шок развивается после инъекции в конечность, наложение жгута проксимальное места введения.

3. Обеспечение адекватной легочной вентиляции: отсасывание, введение воздуховодной трубки или наложение трахеостомии. Кислородная терапия.

4. Повторное введение адреналина (по показаниям).

5. Катетеризация центральной вены и переливание жидкости.

6. Поддержание кровяного давления введением левартеренола или метараминола (по показаниям).

7. Внутривенное введение аминофиллина (250 или 500 мг), антигистамин-ного препарата Benadryl (100 мг) и кортикостероидов (кортизола 500 мг, преднизолона 100 мг или дексаметазона 20 мг).

8. При сохранении симптомов рекомендуется дальнейшее введение с помощью внутривенных вливаний аминофиллина, антигистаминных веществ и стероидов в течение нескольких дней.