Синдром диффузной гепатомегалии

Диффузная гепатомегалия может встречаться при поражении печени

У больной выявлены следующие синдромы:

  • Астенический (потливость, повышенная утомляемость, недомогание, снижение работоспособности)
  • Печеночной диспепсии (отрыжка, жажда и сухость во рту)
  • Болевой абдоминальный (тяжесть, распирание в правом подреберье, иррадиирующие под лопатку, связанные с приемом любой пищи и перееданием)
  • Резкое похудание – за 3мес на 5кг
  • Интоксикационный (лихорадка до 38.50С, сопровождающаяся ноющими болями в коленных суставах, потливость, недомогание – можно также расценить как мезенхимальное воспаление)
  • Диффузная гепатомегалия ( пальпаторно печень на уровне пупка, размеры по Курлову 13,5-14-10см).

Ведущим является синдром диффузной гепатомегалии. Диффузная гепатомегалия может встречаться при поражении печени, ССС (ХСН), поражении печеночных вен (с-м Бадда-Киари). Учитывая отсутствие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы, ревматизма, можно исключить ХСН. При синдроме Бадда-Киари печень пальпаторно мягкая, болезненная, выражены асцит и спленомегалия – у больной нет ничего из перечисленного. Поэтому наиболее вероятно поражение печени. Диффузная гепатомегалия может быть при следующих заболеваниях печени: острые и хронические гепатиты, пигментный гепатоз, цирроз печени, описторхоз, объемные образования печени.               

Для дифференцировки необходимы:

  1. ОАК ( лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ – при гепатитах, циррозах; + анемия при опухолях)
  2. ОАМ, анализ кала на яйца паразитов (выявление яиц описторхов)
  3. биохимия крови (снижение общего белка, альбуминов, холестерина, повышение АСТ, АЛТ, витВ12, сывор. железа, ГГТ, ЛДГ-5фракции – проявление цитолиза; снижение сахара крови и повышение уровня железа, ферритина, насыщения трансферрина – при гемохроматозе; повышение билирубина, меди, холестерина, щелочной фосфатазы – при циррозе)
  4. Коагулограмма (снижение факторов свертывания)
  5. ИФА-диагностика вирусных гепатитов
  6. УЗИ ОБП (размер печени, ОЖП, наличие объемных образований)
  7. ФГДС (осмотр Фатерова соска, опухоли желудка и ДПК)

Результаты:

  1. ОАК СОЭ=68 мм/час; Гемоглобин=98 г/л; Количество лейкоцитов=12.2 * 10^9; Количество эритроцитов=3.2 * 10^12/л; Цветовой показатель=0.9; Палочкоядерные нейтрофилы=17 %; Сегментоядерные нейтрофилы=62 %; Лимфоциты=13 %; Моноциты=8 %; Тромбоциты=368 *10^9/л. Анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
  2. ОАМ Цвет=Желтый; Прозрачность=Прозрачная; pH=Кислая; Эпителий плоский=ед; Лейкоциты=ед. Кал на я/г отриц.
  3. Биохимия крови Билирубин общий=10.8 мкмоль/л (3.6-20); Билирубин связанный=2.3 ммоль/л; Билирубин свободный=8.5 мкмоль/л; Глюкоза крови=3.7 ммоль/л (3.3-5.5); Общий белок=84 г/л (65-85); Мочевина=4 ммоль/л (2.5-8.3); Креатинин=0.06 мМ/л (0.044-0.14); Холестерин общий=3.1 ммоль/л (3.9-6.3); Калий=5.4 мМ/л (3.5-5.5); Сывороточное железо=8 мкМ/л (6.6-26); АСаТ(аспартатаминотрансфераза)=38.1 u/l (5-37); АЛаТ(аланинаминотрансфераза)=20.9 u/l (4-42); ЩФ(щелочная фосфатаза)=468 U/L (64-306); ГГТ(гаммаглютамилтрансфераза)=301.2 U/L (7-64); Амилаза крови=14 мг/мл в ч (12-32). Повышена концентрация щелочной фосфатазы, ГГТ, гипохолестеринемия.
  4. Коагулограмма Протромбиновый индекс=100; Концентрация фибриногена в плазме=7.3 г/л (2-4г/л).

Гиперфибриногенемия.

  1. ИФА-диагностика вирусных гепатитов не проведена.
  2. УЗИ ОБП Печень увеличена в размерах, контуры неровные, стр-ра неоднородная, средней эхогенности, признаков билиарной и портальной гипертензии нет. В обеих долях печени множественные образования повышенной эхогенности, тканевой структуры, до 70мм, выходящие на контур печени по типу вторичных. Визуализируются парапортальные увеличенные л/у до 25мм. Желчный пузырь обычной формы, нормальных размеров, стенка 2мм. ОЖП 6мм. Поджелудочная железа и селезенка без особенностей.
  3. ФГДС Пищевод свободно проходим, розетка кардии смыкатся ритмично.
    В желудке умеренное количество слизи. Складки желудка
    обычного калибра, эластичные. Перистальтика сохранена. Слизистая
    в теле желудка розовая, ровная в антральном отделе с участками
    неяркой гиперемии. В препилорическом отд. по малой кривизне язвенный дефект до 10 мм, дно выполнено фибрином, биопсия 3 кус. Привратник, луковица ДПК обычной формы, слизистая ДПК без явной патологии. Зона БДС б/о.
    Хронический гастрит. Язва выходного отдела желудка.

Учитывая результаты анализов можно исключить гепатит, описторхоз, пигментные гепатозы, микронодулярный цирроз печени. Объемные образования в печени могут быть при опухолях печени, метастазах рака из желудка, легких, поджелудочной железы, толстой кишки, эхинококкозе (эозинофилия, на рентгенограмме обызвествление в виде брызг – можно исключить), макронодулярном циррозе.

Учитывая быстрое клиническое развитие болезни, резкое похудание – за 3мес на 5кг, выраженный астенический синдром, вовлечение парапортальных л/у наиболее вероятно поражение печени злокачественной опухолью. Можно предположить, что объемное образование представляет собой гепатоцеллюлярную карциному, для которой характерны анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, гиперфибриногенемия, повышение ЩФ при нормальном уровне трансаминаз, гематогенное метастазирование внутри органа (Ш.Шерлок, Дж.Дули «Заболевания печени и желчных путей»)

Для верификации предлагаю следующее дообследование: α-фетопротеин, КТ, диагностическая лапароскопия с биопсией для ПГИ, R-грамма ОГК. Кроме того, для уточнения этиологии язвы необходимо выявление Н.Pylori в биоптатах слизистой желудка.

Результаты дообследования:

  1. α-фетопротеин 1 МЕ/мл ( 0-16МЕ/мл)
  2. КТ В S10 левого легкого выявляется одиночный очаг 7мм, подозрительный на mts.Печень увеличена за счет обеих долей. Контуры ее неровные, четкие, структура диффузно неоднородна за счет разнокалиберных очаговых образований от 3мм. Самые крупные очаги определяются в левой(54мм) и в правой (75*59мм) долях. Портальной и билиарной гипертензии не выявлено. В воротах печени разнокалиберные лимфоузлы. Желчный пузырь сокращен (21*13мм). Стенки ровные максимально утолщены, содержимое однородно, без конкрементов. Селезенка не увеличена (113*39мм), однородная. Поджелудочная железа не увеличена, не деформирована. Толщина головки 31мм, тела 22мм, хвоста 24мм. Вирсунгов проток не расширен. Очаговых изменений не найдено. Почки обычно расположены, не увеличены, контуры ровные, четкие, структура однородная. В нижней чашке слева конкремент 3мм.
  3. R-грамма ОГК Легочные поля прозрачны. Корни не расширены, структурны. Диафрагма справа приподнята (IV ребро).Синусы свободны. Сердце в отделах не увеличено.
  4. Лапароскопия, биопсия печени. В малом тазу незначительное количество прозрачной асцитической жидкости. Печень увеличена в размерах, в обеих долях множественные белесоватого цвета, каменистой плотности образования от 10 до 40 мм в диаметре, биопсия в 4 сегменте. Другие видимые органы б/о.
    Заключение: Метастатический с-
    r печени. Асцит.
  5. ПГИ умереннодифференцированная аденокарцинома (метастазы).

 Клинический диагноз:  Метастатический рак печени. Асцит.

 Сопутствующий: Язвенная болезнь желудка впервые выявленная. Язва выходного отдела желудка. МКБ. Хронический вторичный односторонний пиелонефрит, неактивная фаза. ХПН 0.

Анемия неуточненного генеза.

       При выписке даны следующие рекомендации:

  1. Симптоматическое лечение по месту жительства, освидетельствование во МСЭК для определения группы инвалидности;
  2. Консультация химиотерапевта в ОКОД;
  3. Омепразол 1 кап х 2 раза в день за 30 мин до еды 2 недели, затем повторить ФГДС;
  4. Нутрикомп 1 мерная ложка х 3 раза в день;
  5. Верошпирон 50 мг утром натощак ежедневно.