Состояние после плевропульмонэктомии слева после перенесенного фиброзно-кавернозного туберкулёза

Паспортные данные.
Возраст: 27 лет
Дата рождения: 1984 года
Профессия: сторож, Инвалид 2 гр
Дата поступления в больницу: 31.01.2012 г.

Жалобы при поступлении.
Боли в области грудной клетки колющего характера, не связанные с дыханием, кашлем. Сдавление в грудной клетке.

Жалобы на момент курации.

Жалоб на момент курации не предъявляет: кашля, кровохарканья нет, жалобы на боли, одышку не предъявляет. Синдром интоксикации (снижение массы тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, повышение температуры) не характерен.

Анамнез заболевания.

Обнаружил туберкулез по плановой флюорографии, до этого флюорографию делал ежегодно(2010г). Обследовался и лечился в г.Мариинске по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза левого легкого. Здесь были произведены 8 пункций в связи с накоплением экссудата. Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез слева, МБТ+. В ноябре 2011г. в г.Кемерово проведена левосторонняя плевропневмонэктомия. Операция прошла без осложнений. С этого периода находится на лечении в Кемеровском обл. противотуберкулезном клиническом диспансере.
Заболел впервые, у родственников не было. Постоянного контакта не было. Прививки БЦЖ поставлены. Реакции Манту ранее отр.

Анамнез жизни.

Больной родился в с.Верхняя Чебула, Чебулинского  р-на. Учиться пошёл в возрасте 7 лет, окончил 9 классов. Вырос в неполной семье,без отца.В период 2002-2004гг служил в армии. Затем работал сторожем на ООО «Чебулинское».Сейчас проживает в собственном доме. Семьи нет. Курит с 10 лет(6-7 сигарет в день). Злоупотребляет алкоголем с 14 лет. На данный период является инвалидом 2 гр по ТБ. Травм, операций не было. В анамнезе сахарный диабет 2 типа(8 лет). Венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови было (дату сообщить не может), перенёс хорошо. Аллергологический анамнез: Аллергологический анамнез отягощён: непереносимость Канамицина, Стрептомицина.

Общий осмотр больного.

Общее состояние больной близкое к  удовлетворительному.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Конституциональный тип — нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций туловища, конечностей и черепа нет.
Рост 167см, вес 81 кг.
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет.
Кожные покровы бледные,чистые. Выраженного цианоза, и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Толщина складки около 3 см. Отёков не выявлено.
Определяются при пальпации единичные подчелюстные  лимфоузлы округлой формы, безболезненные. Затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Слева по 6 ребру шрам длиной 15 см.

Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Вы­делений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос не изменен.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эпигастральный угол близок к  прямому. Справа над- и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж,- подлопаточные ямки вы­ражены умеренно. Слева более выражены. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Ребра умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, левая лопатка расположена ниже правой на 2 см.

Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число ды­ханий 20 в минуту. Левая половина грудной клетки в дыхании не участвует. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 93см, при максимальном вдохе – 94,5 см, при максимальном выдохе — 92 см. Экскурсия грудной клетки – 2,5 см.Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дро­жание над левой половиной грудной клетки не проводится. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

При сравнительной перкуссии лёгких справа определяется ясный легочной звук, слева тимпанический.

Высота стояния верхушек легких справа: спереди – на 4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 4 см. Слева не определяется в связи с отсутствием лёгкого.

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа – 3 см.

Над симметричными областями грудной клетки справа выслушивается жесткое дыхание. Шум трения плевры и другие побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не определяется.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 86 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены.  Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см). Эпигастральная пульсация при спокойном дыхании не пальпируется, при глубоком вдохе определяется слабо.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Язык розового цвета, нормальной формы и величины, без налёта. Зубная формула полная, зубы здоровы.
Живот правильной формы, симметричный. Живот участвует в дыхании. Обхват талии  98 см. При перкуссии над всеми областями тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника. Печень не пальпируется.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову 9 см — 5 см — 5 см.
Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненны. Почки не пальпируются, область их безболезненна

Синдромы.

Дыхательная недостаточность II ст. на фоне плевропульмонэктомии слева.

План дополнительного обследования:

  1. Общий анализ крови от 27.01.12: Hb135 г/л, СОЭ 5 мм/ч.
  2. Общий анализ мочи от 27.01.12 : цвет жёлтый, реакция кислая, удельный вес 1032, белок 0, сахар обнаружен, лейкоциты- единичные, эритроциты 0.
  3. Кровь на RW, ВИЧ, ВГС от 23.11.11: отрицательно.
  4. Биохимический анализ крови – общий белок 81 г/л, мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 90 ммоль/л, билирубин 10,40 ммоль/л, глюкоза 6,5 ммоль/л, АЛТ 16 ед., АСТ 6 ед.
  5. Сахар крови: 800— 4,8 ммоль/л, 1200-3,8 ммоль/л, 1600— 5,0 ммоль/л.
  6. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Тотальное затемнение левой половины грудной клетки, лёгкое отсутствует. Справа ограниченный участок фиброза в V6, высокой интенсивности, неровный, нечёткий. Корень не расширен, структурный. Правый боковой синус свободен. Тень средостения смещена влево.
  7. ЭКГ : умеренные изменения миокарда.
  8. ФБС: от 27.07.11 – патологии не выявлено.
  9. УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического холецистита(в/о), диффузные изменения печени.
  10. Пат. гистология: от25.11.11. ФКТ лёгкого. Хронический бронхит. Туберкулёз лимфоузлов корня. МБТ (-).
Плевропульмонэктомия
Плевропульмонэктомия

Диагноз при выписке:

Основной: Состояние после плевропульмонэктомии слева после перенесенного фиброзно-кавернозного туберкулёза. МБТ(-), МЛУ (H,R,S,E,K, Pa, Ofl, Et).

Осложнения: ДН I, I А гр.ДУ.

Сопутствующий: СД II типа, декомпенсированный. Токсический гепатит. Хронический холецистит( в/о). Хронический бронхит (в/о).

Рекомендации при выписке:

1.Лечение в условиях Т/о 2 КОКПТД  по Р- IV режиму ( химиотерапия-Z 1.0, Ремедиа 0,5. ПАСК 0,8-76 доз)

2.Ограничение тяжёлой физической нагрузки 3 месяца.

  1. Избегать переохлаждений, перегреваний, инсоляции.
  2. Физиолечение, рассасывающая терапия.
  3. Наблюдение у эндокринолога.