Эпикриз Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень

Дата рождения: 16.09.1970г. (40 лет)

Место жительства: г. Москва

Дата госпитализации: 20.07.2018г в плановом порядке.

Жалобы:

  • головные боли, постоянные, ноющие;
  • повышение АД до 180/110 мм рт. ст.;
  • потемнение в глазах в основном после физической нагрузки;
  • шаткость походки;
  • ощущение дискомфорта в области грудной клетки;
  • сердцебиение;
  • ощущение перебоев в области сердца.

Анамнез заболевания:

Повышение АД отмечает с 2003 года после стрессовой ситуации, максимально до 180/110 мм рт. ст. Адаптирован к АД 120/80 мм рт ст. ОНМК, инфаркт миокарда отрицает. Эпизодически принимал карведилол. Последняя госпитализация в августе 2008 года. Рекомендована терапия в объеме: престариум 2 мг, ариброн ретард 1 таблетка в сутки, липтонорм 10 мг. Препараты не принимал.

Ухудшение в течении последнего года в виде усиления вышеперечисленных жалоб.

Госпитализирован для дообследования и подбора медикаментозного лечения.

Анамнез жизни:

Хронические соматические заболевания: 1981 год – острый вирусный гепатит; с 90-х годов хронический гастрит; хронический паренхиматозный панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Операции: в 2003 году – холецистэктомия. Травмы отрицает.

Наследственность: у матери ИБС.

Аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда, которая проявляется отеком, покраснением тела, сыпью.

Гемотрансфузионный анамнез спокоен.

Вредные привычки: курение с 19 лет по 1 пачке в день.

Объективное обследование:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активен. Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы телесного цвета, равномерно влажные.

Слизистые розового цвета, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Периферические л/у не пальпируются.

Дыхание везикулярное с обеих сторон. ЧДД 16 в минуту. Хрипов нет.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения и величины. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 72 уд/мин. Шумов нет. АД 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика сохранена.

Поясничная область внешне не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Выделенные синдромы:

  • артериальной гипертензии
  • нарушения ритма.

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень. Риск 3.

Эпикриз Гипертоническая болезнь
Эпикриз Гипертоническая болезнь

Лабораторные исследования:

  1. ОАК: Эр. 4.82*10/л, Нв – 143 г/л, Лейк. 11.3*10/л, СОЭ – 4 мм/ч, Ht – 40.5, Тромб. 298*10/л, п-7%, с-56%, э-1%, б-1%, м-4%, л-29%.
  2. Биохимия крови: К-4.38 ммоль/л, Na-140.4 ммоль/л, холестерин-5.9 ммоль/л.
  3. Коагулограмма: АПТВ-21 сек., ПТИ-94%, фибриноген-2.9 г/л
  4. ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС-71 уд/мин. ЭОС расположена нормально. Умеренные изменения миокарда левого желдудочка (сглажены з. Т в грудных отведениях).
  5. ЭхоКГ с доплерографией: ВПС: двухстворчатый АК. Без существенной динамики от 2008 года.
  6. Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: Скоростные и спектральные характеристики кровотока в брахиоцефальных артериях в норме.
  7. Велоэргометрия: ТФН: высокая, 125 вт. Признаки СКН не выявлены при ЧСС менее 160 уд/мин. Тип реакции АД: промежуточный. Нарушение ритма не зарегистрировано.
  8. Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая: Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. ДПК без особенностей.
  9. УЗИ почек, надпочечников, мочевых путей: Эхопризнаки диффузных изменений структур почек, объемное образование правого надпочечника?
  10. Рентгенография ОГК: Паптологических изменений не выявлено.
  11. Консультация окулиста: Гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Назначено лечение:

  1. Rp.: Tab. Concori005 №30

D.S.: По 1 таблетке (5 мг) внутрь утром.

  1. Rp.: Tab. Quadroprili 0.006 №30

D.S.: По 1 таблетке (6 мг) внутрь вечером.

  1. Rp.: Tab. Sibazoni 0.001 №10

D.S.: По 1 таблетке (1 мг) внутрь перед сном.

  1. Rp.: Sol. Magnesii sulfati 25% — 5 ml

D.t.d. №5 in ampullis

S.: Содержимое ампулы (5 мл) растворить в 200 мл поляризующей смеси (глюкоза+калия хлорид+инсулин) и вводить в/в капельно 1 раз в сутки.

  1. Rp.: Sol. Actovegini 4% — 5 ml

D.t.d. №5 in ampullis

S.: Содержимое ампулы (5 мл) вводить в/в струйно 1 раз в сутки.

  1. Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% — 1 ml

D.t.d. №10 in ampullis

S.: Содержимое двух ампул (2 мл) вводить в/м 1 раз в сутки.